В 1965 году Feigenbaum с соавт. [146] сообщили о возможности ультразвуковой диагностики экссудативного перикардита, и это событие стало большим стимулом для развития эхокардиографии. В последующие двадцать пять лет эхокардиография заняла ведущее место среди методов выявления выпота в полости перикарда, придя на смену инвазивным исследованиям.
Перикард состоит из двух листков: толстого фиброзного париетального и тонкого серозного висцерального, покрывающего эпикард. Полость перикарда, заключенная между этими двумя листками, в норме содержит до 20 мл серозной жидкости. При появлении выпота в полости перикарда листки его разделяются, создавая эхо-негативное пространство. С появлением эхокардиографических аппаратов с высокой разрешающей способностью все чаще обнаруживается незначительное разделение листков перикарда, соответствующее нормальному, физиологическому количеству жидкости между листками. Отметим, что в норме этот феномен наблюдается только в систолу. Независимо от того, наблюдается ли разделение листков перикарда или нет, в разные фазы сердечного цикла они должны перемещаться параллельно друг другу. Это диагностически важный признак: при экссудативном перикардите он отсутствует, тогда как при хроническом воспалении перикарда без выпота, параллельное движение листков сохранено. С появлением двумерной эхокардиографии М-модальное исследование становится все менее существенным; однако его высокая разрешающая способность помогает в изучении движений перикарда и правого желудочка. В норме париетальный листок перикарда — одна из самых ярких структур сердца при эхокардиографическом исследовании. Если резко снизить усиление ультразвукового сигнала, на изображении останется только париетальный перикард, так как он сильнее других структур сердца отражает ультразвуковой сигнал. В норме переднезадние движения перикарда совпадают с движениями эпикарда. При экссудативном перикардите движение париетального перикарда уменьшается или совсем исчезает.
Выпот в полости перикарда дает эхо-негативное пространство кзади от левого желудочка; оно уменьшается и постепенно исчезает на уровне основания сердца (рис. 12.1). Такое распределение выпота отражает анатомические отношения перикарда и левого предсердия. Перикард прилежит к легочным венам, которые впадают в левое предсердие в средней его части. Жидкость почти не накапливается над уровнем впадения легочных вен из-за отсутствия пространства для нее, но она может накапливаться кзади от левого предсердия. Расположение эхо-негативного пространства относительно левого желудочка и нисходящей аорты в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка — главный дифференциально-диагностический признак выпота в полости перикарда и выпота в плевральной полости. Наличие эхо-негативного пространства позади нисходящей аорты служит указанием на то, что это выпот в плевральной полости; если эхо-негативное пространство обнаружено кпереди от нисходящей аорты, то это выпот в полости перикарда. Примеры эхокардиографической диагностики выпота в плевральной полости приведены на рис. 12.2, 12.3, 12.4.
Рисунок 12.1. Небольшой по объему выпот в полости перикарда: парастернальная длинная ось левого желудочка. Выпот дает эхо-негативное пространство кзади от левого желудочка, которое постепенно уменьшается и исчезает на уровне основания сердца. В этой позиции выпот в полости перикарда всегда находится кпереди от нисходящего отдела аорты, что служит его дифференциально-диагностическим признаком от накопления жидкости в плевральной полости: последнее появляется кзади от нисходящей аорты. PE — выпот в полости перикарда, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, dAo — нисходящий отдел аорты.
Рисунок 12.2. Небольшой по объему выпот в полости перикарда и большой выпот в плевральной полости. Парастернальная длинная ось левого желудочка: двумерное (А) и М-модальное (В) изображения. Париетальный листок перикарда утолщен, отмечается параллельное переднезаднее движение обоих листков перикарда (В), что является признаком адгезивного процесса в перикарде. PE — выпот в полости перикарда, Pl.eff — выпот в плевральной полости, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — восходящий отдел аорты.
Рисунок 12.3. Выпот в плевральной полости: чреспищеводное эхокардиографическое исследование нисходящего отдела аорты в поперечной плоскости. Pl.eff — жидкость в плевральной полости, Ao — нисходящая аорта, L — левое легкое.
Рисунок 12.4. Выпот в левой плевральной полости, сопровождающийся ателектазом левого легкого. Датчик установлен в четвертом межреберье слева от грудины. Pl eff — выпот в плевральной полости, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие, маленькие стрелки — нити фибрина, большая стрелка — коллабированное левое легкое.
Двумерная эхокардиография — основной метод диагностики выпота в полости перикарда. Большой угол сканирования, возможность исследования в реальном времени из множества позиций, безопасность, возможность проведения повторных исследований обеспечивает двумерной эхокардиографии преимущества в исследовании перикарда перед всеми другими диагностическими методами. Главные вопросы, на которые должно ответить эхокардиографическое исследование перикарда, это — наличие выпота, его распределение и влияние на гемодинамику.
Наличие эхо-негативного пространства между листками перикарда — главный признак выпота в полости перикарда. Нужно помнить, однако, о том, что эхо-негативное пространство может давать не только выпот, но и жировая ткань. Количество жировой ткани в полости перикарда — один из изменчивых вариантов нормы. Обычно жировая ткань находится на передней поверхности сердца. Признаки, позволяющие отличить ее от выпота в полости перикарда, следующие: жировая ткань никогда не располагается за задней стенкой левого желудочка и левого предсердия, она не нарушает нормального переднезаднего движения перикарда, и, пожалуй, главный признак — жировой ткани не бывает над правым предсердием в апикальной четырехкамерной позиции (рис. 6.2). Напротив, выпот накапливается над правым предсердием; наш опыт показывает что именно в этой области его можно обнаружить чаще всего. Кроме того, небольшой по объему выпот выявляется за задней стенкой левого желудочка при исследовании по короткой оси парастернально (рис. 6.1, 8.3). Иногда это единственная позиция, в которой можно обнаружить выпот; заметим, что из из нее удобно проводить М-модальное исследование перикарда. М-модальное исследование следует проводить потому, что это — единственный способ обнаружить снижение амплитуды переднезаднего движения висцерального листка перикарда, типичное для небольшого количества жидкости. Когда объем выпота существенно увеличивается, его видно из любой позиции.
Эхокардиография надежно выявляет выпот в полости перикарда, но не позволяет проводить количественный анализ объема выпота, поскольку нет позиции, из которой был бы виден весь перикард. Нельзя также судить о происхождении выпота: транссудат, экссудат и кровь выглядят одинаково. Можно заподозрить наличие хронического процесса, если в полости перикарда обнаруживаются нити и перегородки.