Эффективные меры по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни одинаково необходимы как лицам, входящим в группу высокого риска, но без клиники ССЗ, так и больным с ССЗ. Чтобы повысить эффективность этих мероприятий, необходимо следовать определённым рекомендациям.
— Будьте союзниками с пациентом в достижении поставленных целей.
— Добивайтесь выполнения рекомендаций по изменению стиля жизни.
— Пациент должен осознавать взаимосвязь между стилем жизни и заболеванием.
— Помогите пациенту преодолеть барьеры, мешающие устранению факторов риска.
— Разработайте индивидуальный план по изменению стиля жизни.
— Используйте различные подходы для формирования мотивации у пациента изменить стиль жизни.
— Контролируйте процесс устранения факторов риска, регулярно контактируя с пациентом.
— При необходимости привлекайте других специалистов.
Отказ от курения
Всем курильщикам необходим отказ от этой зависимости. Помощь пациенту должна включать следующие элементы:
— постоянно проводите работу по выявлению курильщиков;
— определите степень зависимости человека от курения и его желания бросить курить;
— настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;
— тактика отказа от курения может включать поведенческие методики, терапию препаратами, содержащими никотин, и другими лекарственными средствами;
— составьте для пациента расписание последующих визитов к врачу.
Изменение рациона питания
Диетические рекомендации должны стать составной частью общей программы по снижению сердечно-сосудистого риска. Консультация диетолога показана больным с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом и гиперхолестеринемией.
Общие рекомендации по диете:
— пища должна быть разнообразной, потребление энергии должно быть скорректировано для поддержания идеальной массы тела;
— увеличить потребление следующих продуктов: овощей и фруктов, продуктов из цельного зерна (включая хлеб), молочных продуктов с пониженным содержанием жира, рыбы и постного мяса;
— жирная рыба и омега-3 жирные кислоты обладают особенно выраженными защитными свойствами;
— общее потребление жира не должно превышать 30% от общей калорийности; потребление насыщенных жиров не должно превышать 1/3 от общего количества жиров. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;
— при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, содержащимися в овощах и морепродуктах.
Увеличение физической активности
Всем пациентам, которые страдают ССЗ, и представителям группы высокого риска рекомендуют увеличение физической активности под контролем врача. Целевой уровень нагрузок — не менее получаса физических упражнений каждый или почти каждый день. Благоприятным, но менее выраженным, эффектом обладает и меньшая нагрузка.
Физическая нагрузка здорового человека должна приносить ему приятные эмоции и ощущения, органично вписываться в привычный стиль жизни (30–45 мин 4–5 раз в неделю при ЧСС 60–75% от максимальной). Больным, страдающим ССЗ, подбирают физическую нагрузку с учётом результатов нагрузочной пробы.
Небольшой избыток массы тела и ожирение
Пациентам с ожирением (индекс массы тела [отношение массы тела к росту в квадрате, м/м2] 30 кг/м2), лицам с небольшим избытком массы тела (индекс массы тела 25 кг/м2, но <30 кг/м2), а также страдающим абдоминальным ожирением (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) настоятельно рекомендуют похудеть. Успех в борьбе с лишним весом во многом зависит от степени мотивации самого человека.
Воздействие на другие факторы риска у лиц, не страдающих ССЗ, но относящихся к группе высокого риска
Артериальная гипертензия (см. также раздел Артериальная гипертензия)
Решение вопроса о начале антигипертензивной терапии нужно основывать не только на результатах измерения АД, но и на оценке суммарного риска ССЗ, а также учитывать возможное поражение органов-мишеней. Медикаментозную терапию назначают без промедления, когда систолическое АД составляет 180 мм рт.ст. или более, а диастолическое — 110 мм рт.ст. или более. В данном случае оценку суммарного риска ССЗ во внимание не принимают.
Тактика ведения бессимптомных пациентов, имеющих повышенное АД, представлена на рис. 4.
Рис. 4. Тактика ведения бессимптомных пациентов при наличии повышенного АД. Оцените суммарный риск ССЗ с помощью шкалы SCORE.
В большинстве случаев пациенты с систолическим АД <140 мм рт.ст. и/или диастолическим АД <90 мм рт.ст. не нуждаются в назначении антигипертензивной терапии. В то же время у пациентов, имеющих высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и страдающих сахарным диабетом при снижении АД <140 и 90 мм рт.ст. достигается дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.
Тактика ведения пациентов с АГ подробно представлена в разделе Артериальная гипертензия.
Дислипидемия
Общий холестерин плазмы должен быть ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), холестерин ЛПНП должен быть ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). У пациентов с диабетом нужно стремиться к более низким уровням общего холестерина (<4,5 ммоль/л, или 175 мг/дл) и холестерина ЛПНП (<2,5 ммоль/л, или 100 мг/дл).
Для триглицеридов и холестерина ЛПВП не разработаны целевые уровни, но эти показатели применяют как маркеры сердечно-сосудистого риска. При уровне холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин, а также уровне триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) риск сердечно-сосудистой патологии повышается. У лиц с высоким риском ССЗ в отсутствие симптоматики, у которых исходные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП приближаются соответственно к 5,0 и 3,0 ммоль/л, дальнейшее снижение риска достигается назначением гиполипидемических препаратов в средних дозах. Цель состоит в достижении уровня общего холестерина <4,5 ммоль/л и холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л.
Тактика ведения пациентов с дислипидемией без клинических проявлений ССЗ представлена на рис. 5.
Рис. 5. Тактика ведения бессимптомных пациентов с дислипидемией
Первоначально определяют суммарный риск ССЗ. Если риск наступления смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет не превышает 5%,необходимо дать диетические рекомендации, определить уровень физической активности, рекомендовать отказ от курения, чтобы снизить риск до минимального уровня. Повторную оценку риска проводят с интервалом в 5 лет.
Важно! Процедура оценки риска не обязательна для пациентов с семейной гиперхолестеринемией, так как при общем холестерине >8,0 ммоль/л (320 мг/дл) и холестерине ЛПНП >6,0 ммоль/л (240 мг/дл) пациенты автоматически попадают в категорию высокого риска сердечной сосудистой патологии. Если риск наступления смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет превышает 5%, необходимо выполнить анализ липидного профиля и настоятельно рекомендовать пациенту внести существенные изменения в свой стиль жизни, особенно это касается рациона питания. Если в результате общий холестерин и холестерин ЛПНП станет ниже 5,0 и 3,0 ммоль/л, соответственно и суммарный риск снизится до уровня <5%, необходимо наблюдение за пациентом с интервалом в 1 год. Если суммарный риск остаётся на уровне, превышающем 5%, с пациентом следует обсудить вопрос о назначении гиполипидемической терапии.
Целевые уровни: общий холестерин <4,5 ммоль/л; холестерин ЛПНП <2,5 ммоль/л.
Сахарный диабет
Для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходим тщательный контроль гликемии. При диабете 1 типа необходимо проводить адекватную терапию инсулином. При диабете 2 типа диетические рекомендации, снижение массы тела и увеличение физической активности нужно обсуждать в первую очередь. Если нет надлежащего контроля гликемии, специалист-эндокринолог назначает медикаментозную терапию.
Метаболический синдром
Сочетание нескольких факторов риска, объединенное общим патогенетическим звеном — резистентностью тканей к инсулину — принято выделять как метаболический синдром. Современные критерии метаболического синдрома представлены в табл. 29.
Таблица 29. Критерии метаболического синдрома
Больных с метаболическим синдромом, как правило, относят к категории высокого сердечно-сосудистого риска. Основа лечения — комплексные мероприятия по изменению стиля жизни, которые положительно влияют на все проявления метаболического синдрома.