Допплеровское исследование еще больше расширяет спектр диагностических возможностей стресс-эхокардиографии.
Применение допплеровских методов во время нагрузочных проб позволяет определить изменения глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка при нагрузке. Сами по себе эти изменения обладают низкой специфичностью для диагностики ишемической болезни сердца, но могут служить дополнительным признаком преходящей ишемии миокарда в тех случаях, когда при двумерном исследовании во время нагрузки не удается получить хорошее изображение левого желудочка [200, 202].
Наиболее распространенный метод изучения глобальной систолической функции левого желудочка при физической нагрузке — это исследование параметров аортального кровотока в постоянно-волновом допплеровском режиме [193, 195, 196, 206, 208]. Оно проводится из супрастернального доступа; кровоток в восходящем отделе аорты регистрируют на каждой ступени нагрузки. Основными параметрами глобальной систолической функции левого желудочка служат максимальная скорость и максимальное ускорение аортального кровотока, сердечный выброс. У здоровых людей численные значения этих параметров возрастают на каждой ступени нагрузки, тогда как у пациентов с тяжелым, многососудистым поражением коронарных артерий прирост их замедлен. Появление при нагрузке митральной регургитации, регистрируемой с помощью цветного допплеровского сканирования, тоже свидетельствует в пользу многососудистого поражения коронарных артерий [221].
Диастолическая функция левого желудочка тоже страдает от преходящей ишемии миокарда. Для оценки изменений можно исследовать трансмитральный кровоток после прекращения физической нагрузки, в постстимуляционном периоде (при использовании электростимуляции сердца в качестве нагрузочной пробы) или во время проведения фармакологических проб.
Стресс-допплер-эхокардиография используется не только в диагностике ишемической болезни сердца. При гипертрофической кардиомиопатии допплеровское исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка позволяет выявить его латентную обструкцию. Но, пожалуй, самым важным применением допплеровского исследования при нагрузке является неинвазивное измерение систолического давления в легочной артерии [197, 198].
Для неинвазивного измерения систолического давления в легочной артерии при физической нагрузке, как и в покое, проводится исследование транстрикуспидального кровотока в постоянно-волновом режиме (рис. 15.3). Регистрацию трикуспидальной регургитации существенно облегчает контрастирование правых отделов сердца. В Лаборатории эхокардиографии UCSF стресс-допплер-эхокардиография стала рутинным методом; она проводится, главным образом, в тех случаях, когда необходимо объяснить происхождение одышки, возникающей при физической нагрузке. Считаем нужным коротко изложить методику этого исследования.
Рисунок 15.3. Стресс-допплер-эхокардиографическое определение влияния физической нагрузки на систолическое давление в легочной артерии: регистрация трикуспидальной регургитации в постоянно-волновом режиме в покое (А) и на максимуме физической нагрузки (В). Для усиления допплеровских сигналов внутривенно введен физиологический раствор, содержащий пузырьки воздуха. Давление в правом предсердии в данном случае было принято равным 5 мм рт. ст., так как нижняя полая вена адекватно реагировала на фазы дыхания. Давление в легочной артерии в покое: 4 х 2,252 + 5 = 20 мм рт. ст.; на максимуме нагрузке: 4 х 3,50² + 5 = 54 мм рт. ст.
Для проведения велоэргометрической пробы больной ложится на спину на специально сконструированную кушетку, которую наклоняют приблизительно на 30°, чтобы облегчить визуализацию сердца из апикального доступа. Нагрузку ступенчато увеличивают на 33 Вт каждые 3 минуты. На каждой ступени нагрузки в течение 2 минут регистрируют локальную сократимость левого желудочка, кровоток в выносящем тракте левого желудочка и трансмитральный кровоток; в течение 3-й минуты регистрируют трикуспидальную регургитацию в постоянно-волновом допплеровском режиме.
Для усиления сигнала трикуспидальной регургитации внутривенно через катетер вводят 4—6 мл физиологического раствора, содержащего пузырьки воздуха. Критерии прекращения пробы — стандартные для велоэргометрии.
В норме давление в легочной артерии в ответ на нагрузку постепенно повышается, но не более чем до 50 мм рт. ст. на максимуме нагрузки. У больных с хроническими заболеваниями легких быстрое увеличение систолического давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. — ранний признак формирующегося легочного сердца. Аналогичный ответ давления в легочной артерии на нагрузку наблюдается при левожелудочковой недостаточности и при декомпенсации клапанных пороков сердца.