Отёк — избыточное накопление внеклеточной жидкости в тканях организма, прежде всего в подкожной клетчатке. При выявлении отёков необходим целенаправленный поиск причины.
Неотложной диагностики требует острый односторонний отёк нижней конечности, поскольку он предполагает острый тромбоз глубоких вен голени. Прежде всего следует выявить факторы риска тромбоза глубоких вен.
— Неподвижность больного вследствие разных причин: послеоперационный период, сердечная недостаточность, другие тяжёлые заболевания.
Риск увеличивается с возрастом.
— Хирургические операции на органах таза, живота и нижних конечностях. Тучность и пожилой возраст увеличивают риск.
— Заболевания нижних конечностей: загипсованные переломы, вариконое расширение вен.
— Злокачественные опухоли органов живота, таза и других локализаций, особенно в период метастазирования.
— Ожирение.
— Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение.
— Предшествующие тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
— Воздушные путешествия, приём глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов и заместительная гормональная терапия при отсутствии других факторов риска.
Физикальное исследование
— Разница в окружности голеней более 3 см.
— Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен.
— Симптом Хоманса: боль в голени при быстром пассивном тыльном сгибании стопы.
— Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при нагнетании давления в манжете до 80–100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт.ст.
не вызывает неприятных ощущений.
Лабораторное исследование
Уровень D-димера при тромбозе глубоких вен, осложнённом ТЭЛА, может превышать 500 мкг/мл. Это повышение даёт основание для назначения антикоагулянтной терапии.
Инструментальное исследование
— Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного допплеровского картирования — метод выбора в диагностике тромбоза ниже уровня паховой связки. Основной признак тромбоза — обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда.
— Если УЗИ не выявило тромбов, его повторяют с интервалом в 2–3 дня или проводят венографию. Подозрение на тромбоз глубоких вен голени служит показанием для экстренной госпитализации, поскольку это заболевание нередко осложняется
ТЭЛА.
Неотложное лечение
Режим постельный.
Антикоагулянты.
— Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрий по 1 мг/г п/к каждые 12 ч до начала действия непрямых антикоагулянтов; лабораторного контроля не требуется.
— Нефракционированный гепарин: стартовое введение болюсом 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч; контроль за АЧТВ, уровнем тромбоцитов.
— Варфарин по 5 мг/сут, контроль МНО (целевой уровень — 2–3). Терапию непрямыми антикоагулянтами начинают одновременно с гепарином; продолжают в течение 6 мес после первого тромбоза и пожизнен-
но — после второго. Оперативное лечение (тромбэктомия) проводят по специальным показаниям (синяя болевая флегмазия).