Пожилые пациенты
— Антигипертензивная терапия способна предотвратить сердечно-сосудистые осложнения у пожилых больных с изолированной систолической АГ.
— Снижение АД должно быть постепенным, особенно у ослабленных больных.
— Необходимо измерять АД в положении стоя для оценки выраженности постуральных эффектов.
— Проводите терапию сопутствующих факторов риска и заболеваний (частых в пожилом возрасте).
— Если необходимо, используйте два препарата и более.
— У лиц ≥80 лет убедительные доказательства преимуществ антигипертензивной терапии отсутствуют.
Пациенты с сахарным диабетом
— Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни (особенно снижение веса и уменьшение потребления соли при диабете 2 типа).
— Целевой уровень АД — 130 и 80 мм рт.ст. и ниже.
— Почти всегда требуется комбинированная терапия.
— Можно применять все классы антигипертензивных препаратов.
— При нефропатии необходимо включить в комбинации ингибиторы
АПФ (диабет 1 типа) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (диабет 2 типа).
— Если есть микроальбуминурия (при диабете 1 или 2 типа), необходимо назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, независимо от уровня АД.
Пациенты с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями
— У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивная терапия (диуретики и ингибиторы АПФ) снижает риск повторного инсульта даже при нормальном или высоком нормальном АД.
— Применение нескольких классов антигипертензивных препаратов благоприятно влияет на прогноз после перенесённого инфаркта миокарда.
— При ХСН диуретики, антагонисты альдостерона, ?-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов благоприятно влияют на прогноз.
Пациенты с нарушенной функцией почек
— Интенсивное снижение АД необходимо не только у больных с диабетом для предотвращения поражения почек, но и у больных нефропатией, не связанной с диабетом.
— Необходимо максимально снижать степень протеинурии, насколько это возможно.
— С этой целью можно применять блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ (или комбинацию этих препаратов).
— Для достижения целевого АД часто требуется комбинированная терапия с добавлением диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов и других препаратов.
— Рассмотрите сочетанный терапевтический подход (антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты).
АГ при беременности
— У беременных с предшествующей АГ:
- немедикаментозное лечение, если АД 140–149 и 90–99 мм рт.ст.;
- снижение массы тела противопоказано (приводит к снижению массы тела новорождённого);
- ацетилсалициловая кислота в низких дозах у беременных с преэклампсией в анамнезе.
— Показания к назначению антигипертензивной терапии:
- систолическое АД 140 мм рт.ст. или диастолическое АД 90 мм рт.ст. при АГ беременных или предшествующей АГ с ПОМ;
- во всех остальных случаях — 150 и 95 мм рт.ст.;
- САД ?170 или ДАД ?110 мм рт.ст. у беременных расценивается как неотложное состояние и требует экстренной госпитализации.
— Метилдопа, лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и β-блокаторы служат препаратами выбора.
Рефрактерная АГ
— Определение: ситуация, когда мероприятия по изменению образа жизни и комбинация по меньшей мере 3 препаратов в адекватных дозах не обеспечивает достаточного снижения систолического и диастолического АД.
— Причины:
- нераспознанная вторичная АГ;
- несоблюдение назначений врача;
- приём препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, НПВП,оральные контрацептивы и др.);
- невыполнение мероприятий по изменению образа жизни;
- перегрузка жидкостью (недостаточная терапия диуретиками, почечная недостаточность, чрезмерное употребление поваренной соли);
- обструктивное апноэ во сне;
- псевдогипертензия (например, узкая манжета при большой окружности плеча).
— При рефрактерной АГ рекомендуют консультацию специалиста или госпитализацию.
Гиполипидемическая терапия
— Статины должно назначать пациентам с АГ как при наличии, так и отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний, если:
- 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]);
- уровень общего холестерина превышает 5,0 ммоль/л.
— Цель — снижение холестерина на 30%.
Антитромбоцитарная терапия
— Необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах пациентам с АГ старше 50 лет даже с небольшим повышением креатинина сыворотки или когда 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]).
— Назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты должна предшествовать стабилизация АД.
Неотложные состояния при АГ
Гипертонические кризы — состояния, требующие неотложной терапии.
Цель — снижение АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. Неотложная терапия необходима при повышении АД >180 и 120 мм рт.ст., приводящем к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней:
— нестабильная стенокардия;
— острая левожелудочковая недостаточность;
— расслаивающая аневризма аорты;
— эклампсия;
— инсульт;
— отёк соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД показано также при травме ЦНС, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения. Пациент с гипертоническим кризом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга АД и парентерального введения антигипертензивных препаратов для быстрого снижения АД (табл. 36).
АД необходимо снижать на 25% в первые 2 ч и до 160 и 100 мм рт.ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро. При АД >180 и 120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15–30 мин. Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов Резкое повышение АД, не сопровождающееся симптомами со стороны органов-мишеней, не требует неотложного вмешательства. АД может быть снижено пероральным приёмом препаратов с относительно быстрым действием: β-адреноблокаторов, клонидина, короткодействующего ингибитора АПФ каптоприла, петлевых диуретиков. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях.
Короткодействующий нифедипин под язык не следует применять для лечения неотложных состояний при АГ во избежание почечной, мозговой или коронарной ишемии из-за резкого снижения АД.