Во всех случаях выявления осложнений острого инфаркта миокарда, независимо от сроков, а также глубины поражения сердечной мышцы, вызов специализированной бригады «на себя» обязателен. При этом в ожидании специализированной бригады должны проводиться как общие лечебные мероприятия, так и терапия соответствующего осложнения.
К основным осложнениям острого периода инфаркта миокарда относятся:
— Нарушения ритма и проводимости сердца;
— Острая левожелудочковая недостаточность;
— Кардиогенный шок.
Нарушения сердечного ритма
В условиях догоспитального этапа следует различать:
А. Наджелудочковые аритмии;
Б. Желудочковые аритмии;
В. Фибрилляцию желудочков;
Задачи и объем медицинской помощи при осложнении инфаркта миокарда аритмией определены в таблице «Аритмии при остром инфаркте миокарда» (Табл. 2).
При этом необходимо помнить следующие правила:
— недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и препаратов, блокирующих β-адренорецепторы из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов;
— не следует пытаться купировать единичные монотонные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, т.к. риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии;
— по той же причине нецелесообразно купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии;
— если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, допустима только электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия);
— терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться только под контролем ЭКГ.
| Таблица 2. Аритмии при остром инфаркте миокарда | ||
| Аритмии
|
Объем терапии | Задача бригады на догоспитальном этапе
|
| Наджелудочковые экстрасистолии | Не требуют лечения на ДГЭ | |
| Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия | Обзидан до 5 мг в/венно медленно или Кордарон 150-300 мг в/венно Верапамил 5-10мг в/венно болюсом (не разводить!) | Восстановление синусового ритма |
| Мерцание-трепетание предсердий | Кордарон 150-300мг в/венно медленно или Обзидан 2-5 мг или Верапамил 5мг в/венно болюсом (не разводить!) | Не купировать на ДГЭ! Терапия проводится только при выраженной тахисистолии (ЧСС >140 в мин) |
| Желудочковые экстрасистолы | Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом,
затем 200 мг капельно в Изотоническом р-ре (2 мг в мин) или Магния сульфат 25%-20 мл (Кормагнезин 20%-20 мл) в/венно медленно |
Купирование частых, ранних, групповых, полиморфных экстрасистол (3-5 градации по B.Lown) |
| Желудочковая
тахикардия: |
||
| а) однонаправленная | Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом,
затем 200 мг капельно в Изотоническом р-ре (2 мг в мин) |
Восстановление синусового ритма |
| б) полиморфная
(веретенообразная, Torsade de pointes) |
Магния сульфат 25%-20 мл (Кормагнезин 20%-20 мл) в/венно медленно | Восстановление синусового ритма |
| Фибрилляция желудочков | 1. Прекордиальный удар
(При наличии дефибриллятора — немедленная дефибрилляция разрядами 250, 300,350 Дж) 2. НМС, ИВЛ (Не прекращать до прибытия спецбригады!) 3. Адреналин по 1 мл в/венно каждые 5 минут |
Поддержание жизненных функций до прибытия спецбригады. |
Нарушения сердечной проводимости встречаются при остром инфаркте миокарда в 8-12% случаев, чаще при задней локализации. Развивающийся некроз сердечной мышцы создает благоприятные условия для развития аритмогенных брадисистолических осложнений.
Отсрочка мероприятий, направленных на учащение ритма сердца, способствует быстрой трансформации брадиаритмогенной недостаточности в истинный кардиогенный шок.
При синоатриальной и проксимальной атриовентрикулярной блокаде ΙΙ-ΙΙΙ степени, учащение ритма может быть достигнуто внутривенным болюсным введением 0,5-1,0 мл 1% раствора Атропина. Противопоказания к его использованию могут не учитываться, если брадикардия сопровождается гемодинамическими нарушениями.
В случае дистального типа атриовентрикулярной блокады, замещающий источник ритма располагается в структурах ножек пучка Гиса, либо волокнах Пуркинье (водители ритма ΙΙ-ΙΙΙ порядка), что делает применение Атропина неэффективным. Добиться некоторого временного увеличения числа желудочковых сокращений, в ряде случаев можно внутривенным капельным или медленным струйным введением симпатомиметиков (изупрела, астмопента, алупента, допмина). Однако препараты этого ряда способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде, поддерживают высокий риск развития опасных аритмий, и усугубления гемодинамических нарушений. Методом выбора при дистальных блокадах на догоспитальном этапе является временная эндокардиальная или пищеводная электростимуляция сердца.
| Таблица 3. Лечение атриовентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда | ||
| A-V блокада II ст. 2:1 (I и II тип) | Как правило, не требует терапии на ДГЭ | |
| Далекозашедшая блокада (3:1 и более) и полная
A-V блокада (III ст.) |
||
| а) проксимальная
(QRS < 0,1 сек, ЧСC > 40 в мин) |
1. Атропин 0,1% — 0,5-1,0 в/венно
2. Преднизолон 60-90 мг в/венно |
Учащение ритма.
При отсутствии эффекта — временная электрокардиостимуляция |
| б) дистальная
(QRS > 0,1сек, ЧСС < 40 в мин) |
Только временная электрокардиостимуляция | Терапия сопутствующих осложнений. При затяжном приступе МЭС – реанимационные мероприятия |