Суммарно нагрузочную пробу оценивают по четырём критериям: положительная, отрицательная, сомнительная и недиагностическая.
— Положительной пробу считают, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывают на безболевую ишемию миокарда.
— Отрицательной пробу считают на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).
— Сомнительной пробу считают в том случае, если у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено, отклонения сегмента ST не достигают 1 мм, выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение систолического АД более 10 мм рт.ст.
— Пробу считают неинформативной в тех случаях, когда пациенту не удалось достигнуть необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка <7 МЕТ), при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют.
Изменения сегмента ST служат наиболее надежными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда.
Положительной считают пробу, при которой у пациента появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j (рис. 1). При выявлении таких изменений чувствительность метода составляет 68%, специфичность — 77%,предсказующее значение положительного результата 70–80%.
Электрокардиографические изменения во время проведения нагрузочной пробы, указывающие на высокую вероятность наличия коронарной болезни сердца:
— раннее появление ишемических изменений (в течение 6 мин нагрузки);
— стойкая депрессия сегмента ST в течение 6 и более минут в восстановительном периоде;
— депрессия сегмента ST в пяти и более отведениях.
Клинические проявления во время проведения нагрузочной пробы, указывающие на наличие ишемии миокарда:
— индуцированная физической нагрузкой артериальная гипотония;
— индуцированный физической нагрузкой приступ стенокардии или его эквивалент;
Рис. 1. Варианты изменения сегмента ST при нагрузочных пробах: а) – горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б) – косонисходящее снижение; в) – медленное косовосходящее снижение; г) – быстрое косовосходящее снижение; д), е) – ишемический подъём сегмента RS–T; ж) – горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U. — появление третьего (S3) или четвертого (S4) тонов сердца или сердеч-
ного шума во время нагрузки.
Недиагностическими или сомнительными являются следующие изменения на ЭКГ.
— Появление клинически не значимых нарушений сердечного ритма:
- монотопные желудочковые экстрасистолы;
- предсердные или узловые тахиаритмии.
— Появление блокад:
- первичная или вторичная АВ-блокада первого типа;
- блокада ножек пучка Гиса;
- гемиблок;
- изменения АВ-проводимости.
— Изменение морфологии компонентов ЭКГ:
- уплощение зубца Т;
- изменения зубца Р <0,01 мм;
- депрессия сегмента ST <0,10 мм.
Не имеющими диагностического значения являются следующие изменения во время проведения нагрузочной пробы:
— слабость, одышка, покраснение;
— неадекватно быстрый прирост ЧСС и АД;
— изменения на ЭКГ:
- уменьшение интервала Q–T;
- функциональная депрессия точки 0,2 мм продолжительностью менее 0,06 с;
- заострение зубцов Т и Р;
- уменьшение интервала P–R.
Оценка толерантности к физической нагрузке
Если продолжительность последней ступени нагрузки менее 3 мин, то работоспособность рассчитывают по формуле:
W = Wнач + (Wпосл — Wнач) t/3,
где W — общая работоспособность; Wнач — мощность предыдущей ступени нагрузки; Wпосл — мощность последней ступени нагрузки; t — время работы на последней ступени.
Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивают как «высокую», если W 100 Вт; «среднюю» — при равной 50–100 Вт; «низкую», если 50 Вт.
Функциональный класс ИБС определяется толерантностью к физической нагрузке.
При положительной пробе необходимо определить функциональный класс ИБС (табл. 9).