Осмотр пациента должен начинаться с самого первого момента контакта с больным и продолжаться в процессе расспроса и физикального исследо вания. Отмечают характерные особенности внешнего вида пациента (об
щий вид и строение тела, осмотр кожных покровов, лица, конечностей, грудной клетки и живота), цвет кожных покровов.
Анамнез и физикальное исследование кардиологического больного — 3 Во время общего осмотра на основании сочетания характерных призна ков можно заподозрить наличие некоторых заболеваний.
— Высокий рост и длинные конечности могут свидетельствовать о нали чии наследственного заболевания, при котором поражается сердечно сосудистая система (синдромы Марфана, Клайнфелтера, гомоцисти нурия).
— Высокий рост в сочетании с утолщением конечностей и костей черепа и грубыми чертами лица характерен для акромегалии (одновременно могут присутствовать артериальная гипертензия, кардиомиопатия, на рушения проводимости).
— Патологическое ожирение и сонливость характерны для синдрома об структивного апноэ во сне (сочетается с лёгочноартериальной гипер тензией, хроническим лёгочным сердцем, повышенным риском вне запной сердечной смерти).
— Центральное ожирение туловища, тонкие конечности, лунообразное лицо, кожные стрии фиолетового цвета типичны для синдрома или болезни Кушинга (часто сопровождается артериальной гипертензией).
— Неестественно прямая спина вследствие ограничения подвижности позвоночника, шейногрудной кифоз («поза просителя») характерны для анкилозирующего спондилита (иногда сочетается с недостаточностью аортального клапана и полной поперечной блокадой сердца).
— Выраженный поясничный лордоз, походка вразвалку, псевдогипертро фия мышц голени характерны для больных с мышечной дистрофией Дюшенна (может сочетаться с гипертрофической кардиомиопатией и псевдоинфарктными проявления на ЭКГ).
— Экзофтальм, фиксированная ретракция верхнего века и тремор харак терны для гипертиреоза (в сочетании с наджелудочковыми тахиарит миями, недостаточностью кровообращения с высоким сердечным вы бросом).
— Сухие и ломкие волосы, выпадение латеральных участков бровей, отёки век, апатичное лицо, утолщение кожи характерны для гипотиреоза (перикардит, ИБС).
— Дифференцированный цианоз (пальцы рук имеют обычную окраску, а пальцы ног цианотичны) и утолщение концевых фаланг пальцев характерны для врождённых пороков сердца со сбросом крови справа налево (незаращение артериального протока) или коарктации аорты. При осмотре кожных покровов можно выявить следующие изменения.
— Бледность может быть признаком сердечной недостаточности вследст вие уменьшения сердечного выброса. Кожа при этом обычно холодная. При анемиях также можно наблюдать бледность, однако кожа при этом тёплая на ощупь, что отражает увеличение сердечного выброса.
— Покраснение кожи — признак вазодилатации, который наблюдается при многих состояниях (гипертиреоз, заболевания печени, повышение температуры тела), однако особую настороженность должны вызывать внезапные приливы крови с возможным отёком мягких тканей лица на
фоне красноватопурпурной окраски различных оттенков.
Такие проявления свидетельствуют о карциноидном синдроме (чаще при опухолях кишечника) и могут сочетаться с трикуспидальным или лёгочным стенозом.
— Цианоз (синюшное окрашивание кожи) может быть центральным и периферическим. При центральном цианозе, который носит диффуз ный характер, следует думать о тяжёлых врождённых пороках сердца, массивной тромбоэмболии лёгочной артерии. Причинами перифери
ческого цианоза в области ногтевых лож, кончика носа, щёк, мочек ушей служат вазоконстрикция и замедление кровотока вследствие вы раженной сердечной недостаточности. Участки кожи с периферичес ким цианозом обычно холодные на ощупь. Комбинацию признаков центрального и периферического цианоза наблюдают при декомпенси рованном лёгочном сердце с плохим прогнозом.
— Грязноватобронзовый цвет кожи наблюдают при гемохроматозе (заболевание нередко осложняется сахарным диабетом и кардиомиопатией рестриктивного типа). При осмотре головы и лица обращают на себя внимание следующие характерные особенности.
— Обеспокоенное, встревоженное выражение лица с испариной или гримасой боли может быть признаком жизнеугрожающего состояния (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия
лёгочной артерии).
— Цианотичный румянец щек (facies mitralis) и цианоз губ встречаются при митральном стенозе или лёгочноартериальной гипертензии.
— При полицитемии, которая нередко приводит к развитию сосудистых тромбозов и артериальной гипертензии, может наблюдаться кирпично красное окрашивание лица.
— Кивательные движения головы синхронно сердечным сокращениям (симптом де Мюссе) наблюдаются при выраженной аортальной регур гитации.
— Косая или глубокая диагональная складка на мочке уха (складка Фран ка, линия Хортона) свидетельствует об атеросклеротическом пораже нии коронарных артерий.
— Ксантелазмы (желтоватые выступающие пятна на коже век) свидетель ствуют о гиперхолестеринемии лишь у лиц младше 50 лет.
— «Лицо эльфа» (маленький подбородок, неправильно сформированные зубы, приоткрытый рот, широко расставленные глаза, отвисшие щёки) встречается при тяжёлом врождённом стенозе клапана лёгочной артерии.
— Дуга роговицы (широкий ободок, начинающийся снизу и расположенный так, что между дугой и склерой видна полоска пигментированной радужки) свидетельствует о гиперхолестеринемии.
— Уплотнение и натяжение кожи вокруг рта, рассеянные телеангиэктазии, участки гипо или гиперпигментации характерны для системной склеродермии (сочетается с лёгочной гипертензией, перикардитом, миокардитом). При осмотре конечностей можно встретить следующие изменения.
— Изменения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». Чтобы продемонстрировать их наличие, просят больного сложить вместе 2 ногтевые пластинки одноимённых пальцев рук. Заметное в норме пространство между ними в виде ромбика при симптоме «барабанных палочек» исчезает. Среди основных причин этого симптома — заболевания лёгких (рак лёгкого, хронические гнойные инфекции, фиброзирующий альвеолит, пневмокониозы), болезни сердца (врождённые пороки со сбросом крови справа налево, подострый эндокардит), другие заболевания (цирроз печени, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия).
— Узелки Ослера (болезненные образования размером с горошину, расположенные на коже кончиков пальцев, ладоней и подошв) и пятна Джейнуэя (безболезненные эритематозногеморрагические поражения ладоней и подошв) наблюдаются при подостром эндокардите (у небольшой части пациентов).
— Отёки нижних конечностей нередко развиваются при застойной сердечной недостаточности. Для их выявления следует плотно прижать кожу к прилежащей кости (например, в области передней поверхности большеберцовой кости) тремя слегка расставленными пальцами на 10 с, а затем провести пальцем по месту сжатия. Кожная ямка, образовав
шаяся на месте сжатия и разглаживающаяся дольше 40 с, свидетельст вует о наличии отёков сердечной этиологии.
Среди основных причин двусторонних отёков нижних конечностей выделяют хроническую сердечную недостаточность, гипоальбуминемию, хроническую венозную
недостаточность, предменструальный синдром, идиопатические отёки. Врача амбулаторного звена должно насторожить внезапное развитие одностороннего отёка нижней конечности, сопровождающееся болезненностью при пальпации, что может свидетельствовать о тромбозе глубоких вен. Осмотр грудной клетки и живота помогает выявить следующие нарушения.
— Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника») нередко встречается при различных генетических нарушениях (синдром Марфана) и может сочетаться с аневризмой аорты или лёгочной артерии; миксома тозным перерождением митрального и аортального клапанов с регургитацией; дефектом межжелудочковой перегородки.
— Тяжёлый кифосколиоз в течение длительного времени приводит к развитию хронического лёгочного сердца.
— Выбухания передней грудной стенки в области сердца характерны для дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
— Пульсирующий видимый верхушечный толчок свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, хотя и может встречаться у молодых людей с тонкой грудной стенкой.
— Видимая пульсация в третьем межрёберном промежутке слева или втором межрёберном промежутке справа указывает соответственно на расширение лёгочной артерии или аорты.
— Асцит характерен для правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности.