Перед проведением нагрузочного теста необходимо оценить состояние пациента и обратить особое внимание на наличие следующих факторов.
Жалобы и анамнез.
— Тип, характер, продолжительность и иррадиация болевых ощущений.
— Типичная стенокардия.
— Атипичный болевой синдром в грудной клетке.
— Сопутствующие симптомы.
— Анамнестические указания на наличие других заболеваний:
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- хронические заболевания лёгких;
- неврологические заболевания, включая когнитивные расстройства;
- физические ограничения;
- приём лекарственных препаратов.
— Общий уровень физической активности.
— Рекомендуется также провести минимальное непосредственное обследование пациента с определением ЧСС и АД, а также зарегистрировать ЭКГ в покое.
Необходимо заранее объяснить пациенту методику проведения исследования и внести необходимые коррективы в режим.
— За 3 ч до исследования пациент не должен принимать пищу.
— Если пациент курит, то ему следует воздержаться от курения в течение не менее 3 ч до исследования.
— В течение 12 ч до исследования пациенту не рекомендуют выполнение непривычной или тяжёлой физической нагрузки.
— За 48 ч до исследования следует отменить ?-адреноблокаторы (кроме тех случаев, когда цель исследования заключается в оценке эффективности антиангинальной терапии) и другие пролонгированные антиангинальные препараты.
— Рекомендуют принести с собой список принимаемых лекарственных препаратов.
— Необходимо взять с собой лёгкую удобную одежду и спортивную обувь, а также полотенце.
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой преследуют две основные цели:
— определение толерантности пациента к физической нагрузке;
— выявление клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда, обусловленных коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.
Во время проведения теста с физической нагрузкой мониторируют три главных параметра:
— клиническая реакция испытуемого на физическую нагрузку (т.е. появление одышки, головокружения, боли в грудной клетке, развитие типичного приступа стенокардии, а также нарушение состояния по шкале Борга);
— гемодинамический ответ (т.е. частота сердечных сокращений, артериальное давление, двойное произведение, пиковая физическая нагрузка);
— изменения ЭКГ во время проведения пробы с физической нагрузкой и в течение фазы восстановления.
При наличии следующих исходных изменений на ЭКГ интерпретация результатов электрокардиографической пробы с физической нагрузкой практически невозможна, и в этих случаях показано проведение альтернативных тестов:
— полная блокада левой ножки пучка Гиса;
— синдром WPW;
— выраженная гипертрофия левого желудочка;
— депрессия сегмента ST более 1 мм;
— лечение дигоксином;
— ЭКС-навязанный желудочковый ритм.
Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки существуют общие принципы:
— равномерность нагрузки — нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику;
— фиксированная длительность каждой ступени; во всём мире принята длительность ступени нагрузки, равная 3 мин;
— начинать пробу нужно с минимальной нагрузки — для ВЭМ это величина, равная 20–40 Вт, а для тредмилэргометрии — 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2 кал/мин или 3,5–4,0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела).
Наиболее распространённый протокол пробы с физической нагрузкой с применением тредмила (протокол Брюса) представлен в табл. 6.
Таблица 6. Протокол Брюса
В табл. 7 приведены величины максимальной ЧСС в зависимости от пола и возраста, по достижении которых следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей.
Таблица 7. Максимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста
Расчет максимальной ЧСС можно произвести по формуле:
ЧССmax = 220–возраст (в годах) — для мужчин;
ЧССmax = 210–возраст (в годах) — для женщин.
У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной ЧСС, составляющей 75–85% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений.
В табл. 8 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.
Таблица 8. Субмаксимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста (75% от максимальной)
Критерии адекватной нагрузочной пробы.
— Достижение 4 ступени (13 МЕТ).
— Достижение двойного произведения 20 000 и более.
— Достижение 85% от максимальной ЧСС.
— Нормальная электрокардиографическая картина:
- увеличение амплитуды зубцов Р;
- уменьшение амплитуды зубцов R;
- снижение точки j;
- остроугольная косовосходящая депрессия сегмента ST;
- меньшение интервала Q–T;
- уменьшение амплитуды зубца Т.
Клиническими критериями прекращения нагрузочной пробы служат
Абсолютные показания к прекращению пробы:
— снижение систолического АД ?10 мм рт.ст. ниже исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при наличии других признаков ишемии миокарда);
— возникновение приступа стенокардии умеренной или большой интенсивности;
— появление церебральной симптоматики (атаксия, головокружение, синкопе);
— признаки гипоперфузии (цианоз или бледность);
— отказ больного от дальнейшего проведения пробы;
— технические проблемы.
Относительные показания к прекращению пробы:
— снижение систолического АД ?10 мм рт.ст. ниже исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при отсутствии других признаков ишемии миокарда);
— усиление боли в грудной клетке;
— появление резкой общей слабости;
— возникновение выраженной одышки;
— появление боли в икрах или перемежающейся хромоты;
— подъем АД более 250 и 115 мм рт.ст.
Электрокардиографическими критериями прекращения нагрузочной пробы служат
Абсолютные показания к прекращению теста:
— устойчивая желудочковая тахикардия;
— подъём сегмента ST ?1,0 мм в отведениях без диагностически значимых зубцов Q (кроме отведений V1 или aVR);
Относительные показания к прекращению нагрузочной пробы:
— изменение комплекса QRS и сегмента ST в виде выраженной горизонтальной или косонисходящей SТ более чем на 2,0 мм или значительного изменения электрической оси сердца;
— нарушения сердечного ритма (кроме устойчивой желудочковой тахикардии), включая многофокусную желудочковую экстрасистолию, триплеты
желудочковой экстрасистолии, наджелудочковую тахикардию, АВ-блокаду и брадиаритмии;
— появление блокады ножки пучка Гиса или замедление внутрисердечной проводимости, по морфологии не отличимых от желудочковой тахикардии.