В первую очередь необходимо установить факторы, способствующие возникновению обморочных состояний, и, по возможности, устранить их (длительное пребывание в вертикальном положении, нахождение в душном помещении при вазовагальных синкопе, резкий переход из горизонтального в вертикальное положение при ортостатических синкопе, давление на каротидный синус при синокаротидных синкопе, приём большого количества пищи при постпрандиальных синкопе и т.д.). Во многих случаях устранения провоцирующих факторов бывает достаточно для излечения пациента, а в некоторых ситуациях (большинство ситуационно обусловленных обмороков) — это фактически единственный из эффективных методов лечения.
При лекарственной ортостатической гипотензии и других синкопе, связанных с приёмом ЛС, отменяют соответствующий препарат или корригируют его дозу и/или время и кратность приёма. При вазовагальных синкопе и синкопе, связанных с ортостатической гипотензией, рекомендуют увеличение количества потребляемой жидкости (до 3,5–4 л/сут) и натрия хлорида (под контролем АД), а также ношение компрессионных чулок.
Лекарственную терапию начинают при повторных синкопе и неэффективности немедикаментозных методов лечения.
Вазовагальные синкопе
— Препараты выбора — адреноблокаторы, флудрокортизон (минералокортикоид) и мидодрин (1-адреномиметик периферического действия).
- Адреноблокаторы назначают перорально: атенолол — 25–100 мг/сут, метопролол — 50–400 мг/сут, пропранолол — 40–320 мг/сут. Эффективность терапии ?-адреноблокаторами достигает 90%.
- Флудрокортизон назначают перорально в дозировке 0,1–0,4 мг/сут, эффективность препарата сопоставима с таковой адреноблокаторов.
- Мидодрин назначают перорально по 10 мг каждые 4 ч в дневное время.
— При отсутствии эффекта от монотерапии назначают 2 препарата (чаще адреноблокатор и минералокортикоид).
— При частых кардиоингибиторных или смешанных вазовагальных синкопе, резистентных к лекарственной терапии, следует рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятора.
Ортостатические синкопе
Чаще всего применяют флудрокортизон (0,1–1 мг/сут) в сочетании с увеличением количества натрия хлорида в суточном рационе (необходим контроль АД). Следует помнить, что длительная терапия минералокортикоидами плохо переносится и её эффективность с течением времени постепенно снижается (необходимо увеличение дозировки). При неэффективности флудрокортизона или его плохой переносимости назначают мидодрин (2,5–10 мг 3 раза в день).
Синокаротидные синкопе
При наличии выраженной вазодепрессорной реакции в пробе с массажем каротидного синуса возможно применение вазоконстрикторных препаратов (например, мидодрина), хотя в целом лекарственная терапия малоэффективна. При выраженной кардиоингибиторной реакции рассматривают вопрос об имплантации кардиостимулятора.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При простом вазовагальном обмороке необходимости в стационарном обследовании и лечении нет.
Госпитализация показана в следующих случаях:
— при подозрении на синкопе, связанные с кардиологическими или не-
врологическими заболеваниями;
— возраст пациента старше 70 лет;
— частые синкопе;
— синкопе, возникающие при физической нагрузке или после неё;
— синкопе на фоне умеренной или выраженной ортостатической гипо-
тензии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение необходимо при подключичном синдроме обкрадывания (ангиопластика, каротидно-подключичное шунтирование, устранение сдавления сосуда извне).