Чреспищеводная эхокардиография нашла широкое применение для мониторинга локальной сократимости левого желудочка и функции сердца во время кардиохирургических и других вмешательств [226, 234, 239, 244, 251]. Особенно важна ее роль при высоком риске оперативного лечения из-за: сопутствующей патологии, преклонного возраста пациентов, ишемической болезни сердца, исходно нарушенной глобальной сократимости левого желудочка или заболеваний периферических артерий. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография гораздо чувствительнее для распознавания ишемии или инфаркта миокарда, чем изучение давления заклинивания легочной артерии или изменений сегмента ST электрокардиограммы. Все большее число анестезиологов осваивают чреспищеводную эхокардиографию. Непосредственно во время операции качественно оценивают изменения сократимости левого желудочка на уровне папиллярных мышц из трансгастрального доступа (рис. 16.28). В отличие от клинической практики, большинство научных исследований, посвященных интраоперационному применению чреспищеводной эхокардиографии, основано на изучении видеозаписей. Все исследователи согласны в том, что интраоперационная эхокардиография имеет высокую специфичность (около 90%) для выявления ишемии миокарда, но чувствительность метода колеблется между 46% и 100%. Ограничения метода связаны с тем, что левый желудочек исследуется только по короткой оси, поэтому в срез не попадают верхушечные сегменты, и нельзя оценить движение основания сердца. Кроме того, быстрое распознавание новых нарушений локальной сократимости может быть затруднено из-за наличия сегментов с исходно нарушенной сократимостью или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка. Преодолеть эти трудности помогут двухплоскостные датчики, цифровая эхокардиография и методы автоматизированной количественной оценки сократимости.
Рисунок 16.28. Интраоперационный мониторинг функции левого желудочка: чреспищеводное исследование перед включением (PRE) и после отключения искусственного кровообращения (POST). Слева — трансгастральная короткая ось левого желудочка (в поперечной плоскости); справа — трансгастральная длинная ось левого желудочка (в вертикальной плоскости).
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет изучать не только сократимость левого желудочка, но и его объемы. Выше мы говорили о важности определения конечно-диастолического объема левого желудочка и о ненадежности такого показателя, как давление заклинивания легочной артерии, для выбора лечебной тактики.
Интраоперационное эхокардиографическое исследование диастолических размеров левого желудочка по его короткой оси обнаруживает изменения преднагрузки с такой высокой чувствительностью, что на этой основе можно корректировать введение жидкости и вазоактивных препаратов.
