ЭКГ в покое всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной.
Признаки ишемии: депрессия или элевация сегмента ST 1 мм (1 мВ) на расстоянии, большем или равном 0,06–0,08 с от комплекса QRS, высокий остроконечный «коронарный» зубец T, инверсия зубца T, патологический зубец Q.
Вне ангинозного приступа на ЭКГ могут не определяться патологические изменения.
Рентгенография органов грудной клетки не является средством для диагностики стенокардии, однако она показана в случаях, когда есть основания выявить хроническую сердечную недостаточность, поражения клапанов сердца, перикарда или расслаивающую аневризму аорты, заболевания лёгких. Выполнение рентгенографии грудной клетки в иных случаях не обязательно.
ЭхоКГ показана в следующих случаях.
— Показана пациентам с подозрением на перенесённый инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца, с симптомами хронической сердечной недостаточности.
— Показана пациентам с систолическим шумом, указывающим на аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию.
— Нет необходимости в назначении ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.
Проба с физической нагрузкой
Показания к проведению:
— дифференциальная диагностика ИБС;
— определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке;
— оценка эффективности лечебных мероприятий: антиангинальной терапии и/или реваскуляризации;
— экспертиза трудоспособности;
— оценка прогноза.
Противопоказания:
— острая стадия инфаркта миокарда (2–7 дней от начала);
— нестабильная стенокардия;
— нарушение мозгового кровообращения;
— острый тромбофлебит;
— тромбоэмболия лёгочной артерии;
— сердечная недостаточность III–IV класса по NYHA;
— желудочковые аритмии высоких градаций (тахикардия), провоцируемые нагрузкой;
— выраженная дыхательная недостаточность;
— лихорадка;
— нарушения опорно-двигательного аппарата;
— пожилой возраст, астения.
Нагрузочный тест малоинформативен в следующих случаях:
— при тахиаритмиях;
— при полной блокаде левой ножки пучка Гиса;
— при синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде высокой степени.
Для повышения информативности пробы антиангинальные препараты следует отменять за 24–48 ч до проведения теста. Подробная информация — см. раздел Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой. Нагрузочные визуализирующие исследования
К нагрузочным визуализирующим методам относятся:
— нагрузочная ЭхоКГ, цель которой — обнаружить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, вызванные ишемией миокарда; — перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием201;
— однофотонная эмиссионная компьютерная томография — выявление участков гипоперфузии миокарда ЛЖ.
Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:
— полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром WPW и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;
— снижение сегмента ST >1 мм на ЭКГ покоя, в том числе обусловленное гипертрофией ЛЖ, приёмом медикаментов (сердечные гликозиды);
— сомнительный результат нагрузочной пробы: нетипичная боль, незначительная динамика ЭКГ;
— неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной функциональной нагрузки (ФН);
— приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации (АКШ и ТБКА) для уточнения локализации ишемии;
— необходимость определения жизнеспособности миокарда для решения вопроса о реваскуляризации.
При ЭхоКГ-контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с её исходным состоянием.
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)
Показаниями к проведению ЧПЭС служат:
— невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам;
— неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимают снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.