Пальпацию артериального пульса проводят для оценки числа и ритма сердечных сокращений, общего периферического сопротивления, эластичности артерий. Частоту и ритм сердечных сокращений определяют при пальпации лучевой артерии, оценку свойств пульса (наполнение, напряжение, контур) проводят при пальпации плечевой или сонной артерии. В норме ощущают одну волну с быстрым подъёмом. Выделяют несколько вариантов патологически изменённого пульса.
— Пульс с замедленным подъёмом и уменьшенной амплитудой наблюдают при аортальном стенозе.
— Быстрый пульс с повышенным наполнением («скачущий») характерен для аортальной недостаточности, коарктации аорты, гиперкинетического типа кровообращения.
— Быстрый отрывистый пульс без увеличения амплитуды наблюдают при митральной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки.
— Бисферический пульс (раздвоение вершины пульсовой волны) встречают при сочетании выраженной аортальной недостаточности с умеренным стенозом устья аорты или при ГКМП. Дефицит пульса — разница пульса, выявляемая при одновременном определении ЧСС во время аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии, признак, характерный для фибрилляции предсердий.
К пальпации пульса на артериях стопы прибегают для выявления заболеваний периферических артерий. Обычно пальпируют артерию тыла стопы (на передней поверхности стопы латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы) и заднюю большеберцовую артерию (позади
медиальной лодыжки). По результатам осмотра вен шеи оценивают работу правых отделов сердца. Мышцы шеи больного должны быть полностью расслаблены, голова повёрнута в правую сторону и находится под углом 30–45°.
Расширение внутренней яремной вены регистрируют при правожелудочковой сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, сдавлении верхней полой вены. Характерную картину наблюдают при недостаточности трикуспидального клапана: отмечают увеличение второй положительной волны венозного пульса, которая следует почти одновременно с пульсацией сонной артерии и не исчезает при натяжении кожи шеи. Верхушечный толчок пальпируют ладонью руки, наложенной на грудную клетку слева от грудины основанием к ней. Положение верхушечного
толчка — наиболее левая и нижняя точка зоны, где ощущают пульсацию сердца. В норме верхушечный толчок находится в пятом или шестом межреберье слева по срединно-ключичной линии. При гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) продолжительность и сила верхушечного толчка увеличены, при сочетании гипертрофии ЛЖ с дилатацией верхушечный толчок смещён влево и книзу, при митральном стенозе выявляют «стукающий» верхушечный толчок, при гипертрофической кардиомиопатии верхушечный толчок становится двойным.
Парастернальная или эпигастральная пульсация при пальпации передней грудной стенки свидетельствует о гипертрофии правого желудочка.
Аускультация сердца
Аускультация сердца — важнейшая часть физикальной диагностики. Во время аускультации оценивают тоны сердца и выявляют сердечные шумы. Оценка громкости и характеристика тонов сердца. Первый тон (S1 – от английского «sound 1») лучше оценивать на верхушке сердца. S1 усилен при гиперкинетическом состоянии кровообращения (лихорадка, физические нагрузки), митральном стенозе; ослаблен при снижении сердечного выброса (сердечная
недостаточность), тахикардии, недостаточности митрального клапана.
Второй тон (S2) громче слышен на основании сердца. Расщепление (удлинение) S2 выслушивают в норме на вдохе во втором—третьем межреберье слева от грудины. Если расщепление сохраняется и на выдохе, то можно думать о полной блокаде правой ножки пучка Гиса или стенозе клапана лёгочной артерии. Парадоксальное расщепление (только на выдохе) наблюдают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса или стенозе устья аорты. Усиление аортального компонента S2 отмечают при артериальной гипертензии и дилатации корня аорты, усиление лёгочного компонента S2 — при лёгочной гипертензии.
Третий тон (S3) выслушивают в норме у детей, после 30 лет его наличие указывает на ЛЖ недостаточность или перегрузку объёмом. Он более отчётливо выслушивается на верхушке, если больной лежит на левом боку.
Четвёртый тон (S4) отражает сокращение предсердий при нарушенной функции ЛЖ и встречается при аортальном стенозе, артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии. Щелчок открытия митрального клапана — громкий, щёлкающий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон, возникающий в результате открытия стенозированного митрального клапана. Он слышен
у левой границы грудины в нижней части, усиливается при сильном надавливании мембраной стетоскопа на грудную клетку. Щелчок открытия в отсутствие кальцификации клапана выявляется у 75% больных и свидетельствует о лёгкой форме заболевания.
Оценка сердечных шумов.
Сердечные шумы, которые выслушиваются между I и II тоном, называются систолическими. Существует 2 вида систолических шумов — шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации). Шумы изгнания в ранней или средней фазе систолы, шумы недостаточности слышны на протяжении всей систолы и переходят в S2. Шумы, выслушиваемые между II и I тонами, называются диастолическими. Постоянный шум продолжается без всякого перерыва в течение всего сердечного цикла, наиболее частая причина такого шума — открытый аортальный проток.
Одной из важнейших задач кардиолога является дифференциация функциональных шумов от органических. Для этого необходимо полноценное исследование сердечно-сосудистой системы. Чтобы облегчить разделение шумов на функциональные и органические, применяют следующие правила (Mangione S., 2001).
— Золотые правила:
- о шумах судят, как о людях, — по компании, в которой они находятся;
- при наличии дополнительных тонов сердца и патологических изменений на ЭКГ больше вероятность того, что шум патологический;
- ослабленный или отсутствующий II тон — свидетельство изменения подвижности полулунных клапанов в результате их поражения.
— Серебряные правила.
Патологическими являются:
- все диастолические шумы;
- все пансистолические и позднесистолические шумы;
- все непрерывные шумы.
Аускультативная картина наиболее распространённых пороков сердца приведена в табл. 1.
Для выявления и распознавания шумов сердца применяют динамическую аускультацию (использование различных приёмов для акцентуации тех или иных шумов).
— Дыхательные манёвры. Вдох усиливает все шумы и тоны, происходящие из правых отделов сердца, поэтому шумы при пороках трикуспидального и лёгочного клапанов выслушиваются на глубоком вдохе. Шумы и тоны сердца, происходящие из левых отделов сердца, наоборот, выслушиваются на выдохе.
— Проба Вальсальвы. Пациента просят выдохнуть и натужиться, аускультацию проводят непосредственно во время натуживания и сразу после него. При выполнении пробы объём ЛЖ уменьшается, а шумы пролапса митрального клапана, а также шумы, связанные с гипертрофической
кардиомиопатией, усиливаются.
— Изменение положения тела. В положении на корточках усиливаются шумы аортальной и митральной недостаточности, ослабевают шумы митрального пролапса и гипертрофической кардиомиопатии. Показания к проведению и интерпретация результатов основных инструментальных исследований приведены в соответствующих разделах.