Левый желудочек
Как правило, для исследования анатомии и функции левого желудочка (ЛЖ) необходимо и достаточно проведения при стандартной трансторакальной ЭхоКГ следующих исследований: М-модального, двумерного и допплеровского. Наиболее важные параметры — систолическая и диастолическая функция ЛЖ, объём, толщина стенок, нарушения локальной сократимости.
— Глобальная систолическая функция левого желудочка. Её самым представительным параметром служит фракция выброса — отношение ударного объёма левого желудочка к его конечно-диастолическому объёму.
- С помощью М-модального ЭхоКГ исследования (парастернальный доступ) фракцию выброса левого желудочка рассчитывают по формуле Тейхольца (Teichholz L.E., 1976). При этом измерению подлежит лишь небольшая часть левого желудочка у его основания, не учитывается его длина, а при ишемической болезни сердца, когда имеются участки нарушенной локальные сократимости, эта формула может быть совсем не точной.
- Количественная двумерная ЭхоКГ (апикальный доступ) — гораздо более точный метод оценки фракции выброса ЛЖ. После выбора стереометрической модели ЛЖ, производят вычисление объёмов ЛЖ, основанное на планиметрических измерениях по тому или иному алгоритму. Как правило, используют алгоритм Симпсона (Simpson J.S., 1989), который также называют методом дисков.
— Объёмы и диаметры левого желудочка рассчитывают в тех же режимах и доступах, что и сократительную функцию ЛЖ. Ударный объём ЛЖ — разница между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объёмом.
— Толщину стенок левого желудочка в большинстве случаев измеряют с помощью М-модальной и двумерной ЭхоКГ, проводимой из парастернального доступа.
— Диастолическую функцию левого желудочка определяют при исследовании трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. Допплеровский контрольный объём устанавливают над местом смыкания створок митрального клапана и определяют соотношение следующих параметров трансмитрального кровотока: максимальной скорости раннего диастолического наполнения и предсердной систолы.
— Локальная сократимость ЛЖ нарушена, как правило, при ишемической болезни сердца. Изучают при двумерном ЭхоКГ исследовании из различных позиций: парастернальная позиция длинной оси ЛЖ, короткая ось на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, апикальная двух- и четырёхкамерная позиции.
При проведении научных исследований обычно определяют гораздо большее количество показателей, тем более что современные приборы рассчитывают многие параметры автоматически. К ним относят: степень систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка (примерно соответствует половинной величине фракции выброса ЛЖ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, масса миокарда левого желу дочка.
Митральный клапан
Митральный клапан изучают из левого парастернального по длинной и короткой оси и апикального доступов. В норме створки митрального клапана тонкие, подвижные, открыты в диастолу и закрыты в систолу. Как правило, удаётся визуализировать хорды и папиллярные мышцы. М-ЭхоКГ изображение митрального клапана имеет буквенное обозначение.
В целом кривая движения передней митральной створки напоминает букву «М». Максимальное открытие передней створки в фазе быстрого наполнения левого желудочка обозначают буквой «Е», окончание этой фазы — «F» (прикрытие в середине диастолы вследствие замедления скорости кровотока), а открытие створки во время систолы предсердий — «А». Интервал «С–D» соответствует систоле левого желудочка и закрытию митрального клапана. Эхограмма задней митральной створки представляется зеркальным отражениемдвижения передней створки, но у неё меньшая амплитуда движения.
Аортальный клапан и аорта
Аортальный клапан исследуют из левого парастернального доступа по длинной и короткой оси, апикального (пятикамерная позиция) и субкостального доступов. В продольном сечении визуализируются две аортальные створки: правая коронарная и некоронарная, которые изображаются в виде двух параллельно движущихся линий. Во время систолы две указанные створки раскрываются в виде «коробочки». Три створки доступны визуализации из парастернального доступа по короткой оси на уровне аортального клапана.
Восходящая аорта визуализируется из парастернального доступа по длинной оси. Дуга аорты и часть нисходящей аорты доступны изучению из супрастернального доступа. Оптимальным методом подробного исследования аорты служит чреспищеводная ЭхоКГ. Параметры трансаортального потока измеряют с помощью импульсной и непрерывной допплер-ЭхоКГ.
Трикуспидальный клапан и правый желудочек
Трикуспидальный клапан удаётся качественно лоцировать значительно реже, чем митральный. Легче это сделать при дилатации правого желудочка. Изображение трикуспидального клапана можно получить из апикального, парастернального и субкостального доступов. Септальная и передняя створки визуализируются из апикального доступа, задняя — из парастернального (приносящий тракт правого желудочка), одновременно три створки — из парастернального доступа по короткой оси. В этих же позициях изучают правый желудочек.
В норме сворки трикуспидального клапана тонкие, подвижные, дискордантные. Как правило, удаётся визуализировать модератный тяж (линейная поперечная структура в полости правого желудочка), из которого частично берёт начало передняя папиллярная мышца.
Лёгочная артерия и клапан лёгочной артерии
Лёгочная артерия визуализируется из левого парастернального доступа по длинной оси и по короткой на уровне сосудов. В норме створки клапана лёгочной артерии определяются в её просвете в виде двух тонких линейных эхо-сигналов. С помощью одномерной ЭхоКГ обычно удаётся визуализировать левую створку клапана лёгочной артерии, кривая движения которой имеет буквенное обозначение. Волна «А» соответствует систоле правого предсердия, «В» — положению клапана перед началом систолы правого желудочка, «С» — началу систолы правого желудочка, интервал «E–F» отражает диастолическое движение закрытого клапана. Значительно реже одновременно регистрируют две створки клапана лёгочной артерии.
Нормы размеров структур сердца при ЭхоКГ исследовании. Протокол ЭхоКГ исследования До настоящего времени практически в каждом лечебном учреждении нашей страны имеется своя форма протокола ЭхоКГ исследования. К сожалению, часто встречаются и различные нормы размеров структур сердца. В большинстве случаев, как бы ни выглядел протокол, его заполняют по мере проведения этапов исследования (в начале раздела Трансторакальная ЭхоКГ, см. Этапы ЭхоКГ исследования и стандартные эхокардиографические позиции).
Примерные нормы размеров структур сердца приведены в табл. 12.