Чреспищеводное эхокардиографическое исследование начинается с введения эндоскопа с обращенным кпереди датчиком в пищевод на глубину 25—30 см от края зубов. В результате датчик оказывается позади левого предсердия. Смена эхокардиографических позиций производится путем незначительных изменений глубины введения датчика (при исследовании в горизонтальной плоскости) и вращения его влево-вправо (при исследовании в вертикальной плоскости). Сканирование в горизонтальной (поперечной) плоскости проводят из следующих позиций [228, 230, 232, 245—247]:
1. Поперечная короткая ось на уровне основания сердца (рис. 16.1). В этой позиции видны створки аортального клапана, корень аорты, проксимальная часть восходящей аорты, верхняя полая вена, проксимальная часть ствола легочной артерии, ушко левого предсердия, легочные вены и проксимальные сегменты коронарных артерий.
Рисунок 16.1. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: поперечная короткая ось на уровне основания сердца. LA — левое предсердие, L — левая коронарная створка аортального клапана, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана, RA — правое предсердие, PA — ствол легочной артерии, RV — правый желудочек.
2. Продвижение эндоскопа на 1—2 см позволяет визуализировать выносящий тракт левого желудочка (рис. 16.2) по длинной оси, левое предсердие, левый желудочек и митральный клапан.
Рисунок 16.2. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция длинной оси выносящего тракта левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка.
3. Разгибание конца эндоскопа (отклонение датчика кзади) позволяет получить 4-камерную позицию (рис. 16.3): правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковую и межпредсердную перегородки, митральный и трехстворчатый клапаны.
Рисунок 16.3. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция четырехкамерного сердца. Эта позиция напоминает перевернутую апикальную позицию четырехкамерного сердца. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.
4. Продвинув эндоскоп глубже, в желудок, можно получить трансгастральную короткую ось левого желудочка (рис. 16.4).
Рисунок 16.4. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: трансгастральная короткая ось левого желудочка. Из этой позиции производится интраоперационный мониторинг локальной и глобальной сократимости левого желудочка. Ближайшая к датчику стенка левого желудочка — задняя, слева на изображении — межжелудочковая перегородка, внизу — передняя стенка левого желудочка, справа — боковая стенка левого желудочка. IMPM — задне-медиальная папиллярная мышца, ALPM — передне-латеральная папиллярная мышца.
5. Поворот эндоскопа на 180°. позволяет визуализировать, по мере извлечения эндоскопа, нисходящий отдел аорты, дугу аорты, восходящий отдел аорты (рис. 16.5) в их поперечном сечении. Левая главная и промежуточная ветви бронхов нередко закрывают часть восходящего отдела аорты и ствол легочной артерии.
Рисунок 16.5. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: нисходящий отдел аорты (dAo) в его поперечном сечении.
Применение двухплоскостного датчика позволяет получать сечения сердца в вертикальной (сагитальной) плоскости. Это дает возможность исследовать сердце из следующих позиций:
1. Вертикальная короткая ось на уровне основания сердца (рис. 16.6): видны правое и левое предсердия, нижняя и верхняя полые вены.
Рисунок 16.6. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: вертикальная короткая ось на уровне основания сердца. LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, IVC — нижняя полая вена, SVC — верхняя полая вена.
2. Двухкамерная позиция из наддиафрагмального доступа (рис. 16.7): видны левый желудочек и левое предсердие, верхняя правая и верхняя левая легочные вены.
Рисунок 16.7. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: вертикальная двухкамерная позиция. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек.
3. Трансгастральная длинная ось левого желудочка (рис. 16.8): видны левое предсердие и левый желудочек с «усеченной» верхушкой.
Рисунок 16.8. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: трансгастральная длинная ось левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек.