Контроль артериального давления
Целевые уровни — <140 и 90 мм рт.ст. для всех пациентов и <130 и 80 мм рт.ст. для пациентов с диабетом или хроническими заболеваниями почек. При уровне АД ≥140 и 90 мм рт.ст. (или АД ≥130/80 мм рт.ст. для пациентов с сахарным диабетом и поражением почек) достижения целевого АД добиваются терапией β-адреноблокаторами и/или ингибиторами АПФ с добавлением антигипертензивных препаратов других классов, таких как блокаторы кальциевых каналов и блокаторы АТ1-рецепторов.
Терапия дислипидемии
У всех пациентов необходимо заранее определять липидный профиль. Забор крови производят натощак. При госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (либо другого острого ССЗ) гиполипидемическую терапию начинают в стационаре и продолжают её на поликлиническом этапе.
Рекомендуют придерживаться следующих принципов:
— Холестерин ЛПНП должен быть ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
— Обосновано дальнейшее снижение холестерина ЛПНП, до уровня <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
— Если исходный уровень холестерина ЛПНП ≥2,5 ммоль/л (100 мг/дл), показана гиполипидемическая терапия (статины).
— Если уровень холестерина ЛПНП на фоне лечения остаётся ≥2,5 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендована более интенсивная терапия, включая комбинацию препаратов (статин плюс эзетимиб, секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота).
— Если исходный уровень холестерина ЛПНП от 1,8 до 2,5 ммоль/л (70– 100 мг/дл), обосновано дальнейшее его снижение.
— Если уровень триглицеридов от 2,26 до 5,64 ммоль/л (200–499 мг/дл), разница (общий ХС — ХС ЛПВП) должна быть <3,37 ммоль/л (130 мг/дл).
— Обосновано дальнейшее снижение разницы (общий ХС — ХС ЛПВП) до уровня <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
— Терапевтические возможности для снижения разницы (общий ХС — ХС ЛПВП):
- более интенсивная терапия, направленная на снижение холестерина ЛПНП;
- никотиновая кислота, или
- терапия фибратами (после назначения статинов).
— Если уровень триглицеридов ≥5,65 ммоль/л (500 мг/дл), до назначения статинов необходимо подключить фибраты или ниацин.
Цель — уменьшение названной разницы по возможности до уровня <3,37 ммоль/л (130 мг/дл).
Терапия сахарного диабета
Целевой уровень HbA1C <7%, достигается комбинацией меропрятий по изменению образа жизни и медикаментозной терапией. Необходима координация действий терапевта и эндокринолога.
Профилактическая фармакотерапия
Антиагреганты/антикоагулянты
— Если нет противопоказаний, всем пациентам необходима терапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (50–100 мг).
— Пациентам, перенёсшим коронарное шунтирование, ацетилсалициловая кислота должна быть назначена не позднее 48 ч после операции для предупреждения тромбоза венозного шунта.
Рекомендуемая доза — 100–325 мг, длительность терапии в этих дозах: — минимум 1 год.
— Клопидогрел в дозе 75 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой пациентам, перенёсшим по поводу острого коронарного синдрома чрескожную коронарную ангиопластику с установкой стента, назначают на срок до 12 мес (≥1 мес для металлического стента, ≥3 мес для стента с покрытием сиролимусом, ≥6 мес для стента с покрытием паклитакселом).
— После ангиопластики с установкой стента необходима терапия ацетилсалициловой кислотой в высокой дозе (325 мг) в течение 1 мес для металлического стента, 3 мес для стента с покрытием сиролимусом и 6 мес для стента с покрытием паклитакселом.
— Терапия варфарином под контролем международного нормализованного отношения (МНО, в пределах 2,0–3,0) показана пациентам с пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции или трепетания предсердий и пациентам с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с трепетанием предсердий или пристеночным тромбозом левого желудочка.
— При назначении варфарина вместе с ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелом увеличивается риск кровотечений.
В связи с этим применение подобных комбинаций требует особой осторожности. Препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
Ингибиторы АПФ
— Терапию ингибиторами АПФ в отсутствие противопоказаний назначают всем больным с фракцией выброса левого желудочка ≥40% и страдающим АГ, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек.
— Возможно их применение всеми пациентами с ССЗ.
— Ингибиторы АПФ могут быть дополнительно назначены больным с нормальной фракцией выброса левого желудочка, но перенёсшим реваскуляризирующие вмешательства на коронарных артериях.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
— Блокаторы АТ1-рецепторов показаны всем больным в случае непереносимости или недостаточной эффективности ингибиторов АПФ, в том числе больным, страдающим сердечной недостаточностью или постинфарктным кардиосклерозом при фракции выброса левого желудочка ≥40%.
— При нарушении систолической функции сердца возможна комбинация блокаторов АТ1-рецепторов с ингибиторами АПФ.
Антагонисты альдостерона
Антагонисты альдостерона назначают пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда без нарушения функции почек или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы ингибитора АПФ и β-адреноблокатора при фракции выброса левого желудочка ≥40% или больным с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.
β-Адреноблокаторы
Терапию β-адреноблокаторами в отсутствие противопоказаний назначают всем больным, перенёсшим инфаркт миокарда и острый коронарный синдром, страдающим дисфункцией левого желудочка независимо от выраженности сердечной недостаточности. Вопрос о терапии β-адреноблока торами можно обсудить и в отношении больных с другими ССЗ и сахарным диабетом.
Вакцинация против гриппа
С целью профилактики тяжёлых осложнений всем больным с ССЗ показана вакцинация против гриппа.