Как уже указывалось в гл. 8, 9, при трансторакальном эхокардиографическом исследовании практически невозможно выявить вегетации размером менее 5 мм. В целом, трансторакальное исследование выявляет вегетации лишь в 50—60% случаев обнаружения их при патолого-анатомическом исследовании или во время операции. Распознавание вегетаций имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Так, вегетации на митральном клапане размером более 10 мм, создают более высокий риск эмболических осложнений, чем вегетации меньших размеров. Кроме распознавания вегетаций (рис. 16.15, 16.16, 16.17, 16.18), чреспищеводная эхокардиография при бактериальном эндокардите позволяет диагностировать абсцесс клапанного кольца (рис. 16.19), перфорацию створки, внутрисердечную фистулу.
Рисунок 16.15. Бактериальный эндокардит: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости; позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Вегетации на всех трех створках аортального клапана, пролабирующие в выносящий тракт левого желудочка. LA — левое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка, RV — правый желудочек.
Рисунок 16.16. Бактериальный эндокардит: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости; позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Вегетации на обеих створках митрального клапана. «Свежие» вегетации имеют нежную эхо-структуру. Вегетации всегда прикрепляются с предсердной стороны створок митрального клапана. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, Ao — корень аорты, veg — вегетации.
Рисунок 16.17. Бактериальный эндокардит: вегетации на трехстворчатом клапане. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости, эндоскоп повернут по часовой стрелке для оптимальной визуализации правых отделов сердца. На предсердной стороне трехстворчатого клапана обнаружены плотные подвижные структуры — вегетации (стрелка). RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, PE — небольшой выпот в полости перикарда.
Рисунок 16.18. Бактериальный эндокардит: вегетации на клапане легочной артерии. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости, модифицированная позиция двухкамерного сердца. На клапане легочной артерии — массивные вегетации (стрелка), пролабирующие в выносящий тракт правого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, PA — ствол легочной артерии.
Рисунок 16.19. Осложнение бактериального эндокардита: абсцесс корня аорты. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Поражен весь корень аорты, что практически лишает возможности протезировать аортальный клапан. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, AoV — аортальный клапан, RA — правое предсердие.
Чреспищеводная эхокардиография высоко чувствительна для диагностики бактериального эндокардита [237], но без учета клинических данных может оказаться относительно мало специфичной. Чисто эхокардиографическими способами довольно трудно дифференцировать свежие вегетации от старых, заживших. Трудно также отличить миксоматозную дегенерацию митрального клапана от бактериального эндокардита. Несмотря на эти ограничения, чреспищеводная эхокардиография в сочетании с клиническими данными и результатами бактериологического исследования крови — лучший способ диагностики бактериального эндокардита [248, 249].
Заключая изложение вопроса о диагностике образований (под термином «образования» имеются в виду опухоли, тромбы и вегетации) в полостях сердца, приведем перечень структур (табл. 28), которые ошибочно могут быть приняты за такие образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании (рис. 16.20, 16.21, 16.22, 16.23, 16.24, 16.25).
| Таблица 28. Сердечные структуры, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании |
| Левое предсердие
Ткани, отделяющие легочные вены от ушка левого предсердия Трабекуляции в ушке левого предсердия Левая коронарная артерия Аневризма межпредсердной перегородки Рудиментарная «заслонка» овального окна |
| Правое предсердие
Сеть Хиари, евстахиев клапан (клапан нижней полой вены) Рудиментарная заслонка sinus venosus Ушко правого предсердия Ткани, разделяющие коронарный синус и верхнюю полую вену Накопление жировой ткани в межпредсердной перегородке (липоматоз) Катетер или зонд-электрод |
| Левый желудочек
Папиллярные мышцы Ложные хорды Трабекуляции |
| Аортальный клапан
Узелки в месте смыкания створок клапана (узелки Арентиуса) |
| Митральный клапан
Нормальные или удлиненные хорды Неровные края (зубцы) створок клапана |
| Протезированные клапаны
Шовный материал клапанного кольца |
Рисунок 16.20. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: перегородка (стрелка), отделяющая легочные вены от ушка левого предсердия. В ушке левого предсердия хорошо визуализируются трабекуляции, которые ошибочно могут быть приняты за тромбы. Поперечная короткая ось основания сердца, эндоскоп повернут против часовой стрелки для оптимальной визуализации ушка левого предсердия. LA — левое предсердие, LAA — ушко левого предсердия, LUPV — левая верхняя легочная вена.
Рисунок 16.21. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: перегородка (стрелки), отделяющая легочные вены от ушка левого предсердия. Поперечная короткая ось основания сердца. LA — левое предсердие, LAA — ушко левого предсердия, Ao — корень аорты, LCA — ствол левой коронарной артерии.
Рисунок 16.22. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: зубцы створок клапана, левая огибающая коронарная артерия (стрелки). Вертикальная двухкамерная позиция. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, LAA — ушко левого предсердия, circ — левая огибающая коронарная артерия.
Рисунок 16.23. Нормальные структуры сердца, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании: рудиментарная заслонка венозного синуса (в правом предсердии), рудиментарная заслонка овального окна (в левом предсердии). Поперечная короткая ось основания сердца, эндоскоп повернут по часовой стрелке для оптимальной визуализации перегородки и правого предсердия. LA — левое предсердие, RA — правое предсердие.
Рисунок 16.24. Липоматоз межпредсердной перегородки: накопление жировой ткани в межпредсердной перегородке в виде «гантелей» (стрелки). Поперечная позиция четырехкамерного сердца, эндоскоп повернут по часовой стрелке для оптимальной визуализации межпредсердной перегородки. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.
Рисунок 16.25. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование пересаженного сердца: место соединения предсердий донора и реципиента (стрелка). Поперечная позиция четырехкамерного сердца. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, PE — небольшой выпот в полости перикарда.