Аортальная недостаточность

Аортальная регургитация является частой эхокардиографической находкой и почти всегда указывает на патологию. В большинстве случаев эхокардиография позволяет выявить изменения аортального клапана или восходящего отдела аорты, ставшие причиной аортальной регургитации, и установить степень ее выраженности.

При М-модальном исследовании главным признаком аортальной регургитации служит диастолическое дрожание передней створки аортального клапана. Надежность этого симптома в течение долгого времени оставалась неясной. В настоящее время установлено, что наличие или отсутствие диастолического дрожания передней створки митрального клапана при аортальной регургитации зависит от того, какая створка клапана поражена, и это же определяет направление регургитирующей струи. Цветное допплеровское сканирование выявляет большое разнообразие направления регургитирующей струи у разных пациентов (рис. 9.7, 17.16, 17.17); когда она направлена в сторону передней створки митрального клапана, то наблюдается дрожание створки. С появлением двумерной эхокардиографии М-модальные исследования начали регистрировать не на дорогостоящей фотобумаге, а на видеопленке. Это привело к тому, что диастолическое дрожание передней створки митрального клапана стали выявлять реже, из-за относительно низкой временной разрешающей способности видеозаписи. При тяжелой аортальной недостаточности М-модальное исследование регистрирует также раннее закрытие митрального клапана [84]; эта находка свидетельствует о нарушениях гемодинамики, требующих активного медикаментозного и хирургического лечения.

Рисунок 9.7. Эксцентрически направленная аортальная регургитация: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Иногда (например, при пролабировании одной из створок аортального клапана) струя аортальной регургитации направлена эксцентрически. В таких случаях цветное сканирование позволяет правильно ориентировать ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании. В данном случае струя аортальной регургитации направлена в сторону передней створки митрального клапана. AI — струя аортальной регургитации.
Появление эхокардиографии возбудило интерес к мониторированию размеров левого желудочка у больных с аортальной недостаточностью с целью определения оптимального момента для хирургического лечения [132]. Долгое время считалось, что конечно-систолический размер левого желудочка равный 55 мм указывает на необходимость операции, так как за этим пределом прогноз как естественного течения заболевания, так и результатов операции резко ухудшается. В настоящее время, однако, критическая граница указывающая на необходимость проведения оперативного лечения, отодвинулась; с разработкой новых методов интраоперационной защиты миокарда конечно-систолический размер левого желудочка, равный 55 мм, уже не представляется критическим [91, 99, 138].

Параметры, характеризующие тяжесть аортальной недостаточности, применительно к двумерной эхокардиографии разработаны не так хорошо, как для М-модального исследования. Естественно предположить, что изучение сократимости левого желудочка, его объема, формы и массы (гл. 5) может дать ценную информацию для определения тяжести аортальной недостаточности. С помощью двумерной эхокардиографии можно было бы изучать выраженность объемной перегрузки левого желудочка, отношение его объема к массе, но таких исследований проведено мало. С появлением допплеровских методов двумерная эхокардиография при аортальной недостаточности применяется в основном для выяснения ее генеза.

Допплеровскому исследованию принадлежит главная роль в диагностике аортальной недостаточности и определении ее тяжести. Импульсное допплеровское исследование и особенно цветное сканирование оказались чувствительнее всех существующих методов диагностики аортальной недостаточности, включая инвазивные методы. При выполнении импульсного допплеровского исследования контрольный объем помещают в выносящий тракт левого желудочка под местом смыкания створок аортального клапана (рис. 9.8). Этот прием повторяют из нескольких эхокардиографических позиций, чтобы быть уверенным в том, что учтены все возможные направления регургитирующей струи. Чаще всего лучшей оказывается апикальная пятикамерная позиция сердца. При обнаружении регургитации, занимающей всю диастолу на допплеровском спектре, контрольный объем перемещают по желудочку, чтобы установить глубину проникновения в него регургитирующей струи. Если струя заходит более чем на одну треть глубины желудочка, степень аортальной недостаточности редко бывает легкой. Цветное сканирование, впрочем, полностью заменяет исследования регургитации в импульсном допплеровском режиме. Цветное сканирование быстро и надежно выявляет любую регургитацию, от незначительной до тяжелой, и, кроме того, позволяет точно направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом допплеровском исследовании [90, 117] (рис. 17.16, 17.17).

Рисунок 9.8. Аортальная регургитация: импульсное допплеровское исследование. Контрольный объем помещен в выносящий тракт левого желудочка у места смыкания створок аортального клапана. Струя аортальной регургитации появляется сразу после закрытия аортального клапана и в импульсном режиме дает искажение допплеровского спектра. AI — струя аортальной регургитации.

Аортальная регургитация при цветном сканировании выглядит как пестрый патологический диастолический поток, исходящий из аортального клапана и проникающий в левый желудочек. Этот поток отличается от регистрируемого при митральном стенозе тем, что он исходит от аортального клапана и появляется в самом начале диастолы, в фазу изоволюметрического расслабления, когда митральный клапан еще закрыт. В отличие от митральной регургитации, при аортальной максимальная глубина проникновения струи в левый желудочек и площадь, которую струя занимает, не всегда хорошо коррелируют с ангиографической оценкой степени аортальной недостаточности. Более достоверные признаки степени аортальной недостаточности — ширина струи в месте ее формирования и площадь, занимаемая ею при исследовании в позиции парастернальной короткой оси на уровне аортального клапана.

Существует несколько конкурирующих по своей надежности способов оценить тяжесть аортальной недостаточности. Самыми распространенными и, с нашей точки зрения, лучшими являются следующие два способа: 1) измерение времени полуспада (T1/2) диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком по исследованию допплеровского спектра аортальной регургитации, зарегистрированного в постоянно-волновом режиме; 2) поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты (из супрастернального доступа). В табл. 14 приведен перечень измерений, которые необходимо произвести при допплеровском исследовании пациента с аортальной регургитацией.

Скорость регургитирующей струи определяется разностью давлений между аортой и левым желудочком в каждый момент времени. Чем быстрее уменьшается скорость регургитирующей струи, тем быстрее выравнивается давление между аортой и левым желудочком, и, следовательно, тем тяжелее аортальная недостаточность (рис. 9.9). В предельно выраженных случаях скорость регургитирующей струи падает до нуля. Время полуспада диастолического градиента давления, (который с технической точки зрения этот параметр измеряется при аортальной регургитации так же, как при митральном стенозе) тем ниже, чем тяжелее аортальная недостаточность, то есть чем больше объем регургитирующей крови (рис. 9.10). Если T1/2 аортальной регургитации превышает 400 мс, то она почти наверняка легкой степени. Если T1/2 меньше 200 мс, то аортальная регургитация оценивается как тяжелая. Заметим, что время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком зависит от податливости аорты и левого желудочка, так что в определенных ситуациях использование этого параметра дает ошибку, например, при тяжелом поражении миокарда.

Рисунок 9.9. Аортальная регургитация: постоянно-волновое допплеровское исследование. Время полуспада градиента давления — 544 мс, что указывает на небольшую степень выраженности аортальной регургитации.

Рисунок 9.10. Кривые давления в аорте и в левом желудочке при тяжелой (А) и небольшой (В) аортальной недостаточности. Заштрихованная область соответствует времени полуспада градиента давления между левым желудочком и аортой. При тяжелой аортальной недостаточности давление в аорте в диастолу падает очень быстро, в левом желудочке так же быстро возрастает, поэтому происходит стремительное снижение градиента давления между желудочком и аортой. Время полуспада градиента давления в примере А — 120 мс. При небольшой аортальной недостаточности время полуспада градиента давления существенно больше: в примере В оно составляет 700 мс. Teague S.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic regurgitation, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

Иногда при сочетании аортальной недостаточности и митрального стеноза могут возникнуть трудности в различении их спектров. Струя аортальной регургитации отличается тем, что появляется в самом начале диастолы (когда митральный клапан еще закрыт) и начальная скорость ее — около 4 м/с. Что касается стенотической струи при митральном стенозе, по ее появлению предшествует период изоволюметрического расслабления левого желудочка, а начальная скорость ее — около 2 м/с (рис. 9.11). На правильность оценки тяжести аортальной регургитации по времени полуспада градиента давления между левым желудочком и аортой не влияет наличие митрального стеноза.

Рисунок 9.11. Регистрация струи аортальной регургитации и кровотока через стенозированный митральный клапан на одном допплеровском спектре. Постоянно-волновое допплеровское исследование из апикального доступа. Аортальная регургитация имеет большую скорость и начинается раньше — сразу после закрытия аортального клапана. Началу трансмитрального кровотока предшествует период изоволюметрического расслабления левого желудочка. AI — струя аортальной регургитации, MS — кровоток через стенозированный митральный клапан, AS — систолический кровоток через стенозированный аортальный клапан.

Если ретроградный (направленный к датчику, установленному в яремной ямке) диастолический кровоток в нисходящем отделе аорты не выявляется, то можно утверждать, что гемодинамически значимая аортальная регургитация отсутствует. Если же ретроградный кровоток обнаружен (рис. 9.12A), то можно сопоставить его объем с объемом антероградного кровотока — их соотношение хорошо коррелирует с фракцией регургитирующего объема, измеряемой при ангиографии [131]. Кроме того, объем регургитации можно измерить по разности систолического кровотока в выносящем тракте левого желудочка (повышенного) и в легочной артерии (нормального).

Ретроградный кровоток в брюшной аорте всегда указывает на тяжелую аортальную недостаточность (рис. 9.12B).


Рисунок 9.12. Ретроградный диастолический кровоток в нисходящем отделе аорты (стрелки) и в брюшной аорте. При исследовании нисходящей аорты (А) нормальный (антероградный) кровоток направлен от датчика (под изолинией), ретроградный кровоток — к датчику (над изолинией); при исследовании брюшной аорты (В) — наоборот. Ретроградный кровоток в брюшной аорте указывает на тяжелую аортальную недостаточность.