Цели диагностики
— Оценка стабильности и степени повышения АД.
— Поиск причин симптоматической АГ.
— Поиск других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных или сопутствующих состояний.
Измерение АД
Измерение АД служит основой диагностики и лечения АГ. К сожалению, простые правила измерения часто не соблюдают, что приводит к искажению результатов, неверной диагностике и некорректному назначению терапии. Проблемы, общие для всех методов измерения АД.
Выбор точного прибора
Все приборы для измерения АД должны пройти проверку в соответствии с существующими стандартами. Результаты такой оценки для многих приборов можно посмотреть на сайте www.dableducational.org.
Физиологическая вариабельность АД
АД — весьма изменчивый гемодинамический параметр и зависит от многих факторов, включая эмоции, физические нагрузки, пищу, курение, приём алкоголя, дыхание и др. АД также зависит от возраста, этнической принадлежности и времени суток (ночью АД обычно ниже).
Измерение АД в кабинете врача
Приборы для измерения АД врачом
Ртутный сфигмоманометр остаётся эталонным прибором для измерения АД по Короткову и его продолжают использовать в ряде стран, несмотря на токсичность ртути. Анероидный сфигмоманометр, широко распространённый в России, обеспечивает необходимую точность измерения АД только в случае регулярной (не реже 1 раза в 6 мес) проверки и калибровки. Альтернатива ртутным и анероидным сфигмоманометрам — профессиональные автоматические приборы для измерения АД, обеспечивающие высокую точность измерения, хранение данных и исключающие ошибки в измерении, связанные с врачом (например, тенденцию к округлению цифр). Ограничивает применение профессиональных автоматических приборов их высокая стоимость.
Правила измерения АД
— Дайте пациенту спокойно посидеть в течение нескольких минут.
— Используйте сертифицированные приборы.
— Проводите по меньшей мере 2 измерения с интервалом 1–2 мин.
— Используйте стандартную манжету (12–13 на 35 см), при необходимости — манжету большого диаметра.
— Поместите манжету на уровне сердца.
— Спускайте воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).
— У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом измеряйте также АД в положении стоя.
Суточное мониторирование АД
Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традиционным измерением, когда его проводит врач: даёт информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течение суток, позволяет оценить влияние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью.
Когда следует проводить суточное мониторирование АД?
Определённые показания:
— подозрение на «гипертонию белого халата»;
— подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;
— подозрение на ночную АГ;
— определение степени ночного снижения АД;
— рефрактерная АГ;
— АГ при беременности.
Возможные показания:
— пожилой возраст;
— подбор антигипертензивной терапии;
— сахарный диабет 1 типа;
— оценка симптомов ортостатической гипотонии.
Кому проводить повторное суточное мониторирование АД?
— У пациентов с «гипертонией белого халата» желательно подтверждение диагноза через 3–6 мес с помощью повторного суточного мониторирования АД.
— При доказанной «гипертонии белого халата» и низком риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года.
— Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертензивной терапии зависит от тяжести АГ и ответа на лечение.
Домашнее измерение АД
Домашнее измерение (или самостоятельное измерение пациентом) АД даёт дополнительную информацию врачу и может улучшить приверженность к лечению у пациентов с АГ. Домашнее измерение АД нужно проводить с помощью точных приборов (желательно автоматических), врач должен объяснить пациенту процедуру самостоятельного измерения АД и осуществлять регулярный контроль.
Правила домашнего измерения АД.
— Измерение АД следует проводить после нескольких минут отдыха.
— Предпочтительно использование приборов с манжетой на плечо (а не на запястье).
— Желательно использовать прибор, запоминающий результаты измерений.
— В начале лечения или в процессе установления диагноза АГ необходимо проводить два измерения утром и два вечером каждый день в течение недели.
— При длительном наблюдении измерения АД нужно проводить в течение недели 1 раз в 3 мес.
Нормы АД отличаются при разных методах измерения (табл. 33).
Таблица 33. Референтные показатели для разных методов измерения АД
Что такое «гипертония белого халата» (изолированная офисная гипертония)?
— При измерении в кабинете врача АД стойко повышено (?140 и 90 мм рт.ст.).
— Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД в пределах нормы (среднесуточное <125 и 80 мм рт.ст, домашнее <135 и 85 мм рт.ст.).
У пациентов с «гипертонией белого халата» сердечно-сосудистый риск ниже, чем у больных со стойким повышением АД по данным суточногоили домашнего измерения. Однако необходимо динамическое наблюдение этой группы пациентов.
Что такое амбулаторная (скрытая) гипертония?
— При измерении в кабинете врача АД в пределах нормы.
— Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД стойко повышено.
Сбор анамнеза
— Выяснить длительность и степень повышения АД в прошлом.
— Факторы риска:
- наличие АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета у близких родственников;
- курение;
- уровень физической активности;
- особенности рациона питания.
— Симптомы поражения органов-мишеней:
- головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;
- cердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отёки нижних конечностей;
- почки: жажда, полиурия, гематурия;
- периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
— Предшествующая антигипертензивная терапия (препараты, дозы, эффективность).
Физикальное исследование
— Признаки поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, периферические артерии):
- головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений;
- сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, желудочковый галоп, хрипы в лёгких, отёки;
- периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, кожные ишемические нарушения.