Сердце

Tag: сердечно-сосудистые заболевания

Физикальное обследование стенокардии

Физикальное обследование стенокардии

Май 23, 2011 Комментарии отключены

При осмотре обратить внимание на признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга»).

Подробнее

Жалобы и анамнез стенокардии

Май 23, 2011 Комментарии отключены

Уточнить наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гиперлипидемия, СД, АГ, семейный анамнез, отягощённый по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний). Со времён Гебердена, впервые в 1772 г. описавшего клинические проявления angina pectoris, анализ характера болевого приступа остаётся основой диагноза. В табл. 38 указаны ключевые особенности ангинозного приступа.

Подозрение на стенокардию на основании клинических проявлений служит безусловным основанием для продолжения кардиологического обследования амбулаторно либо стационарно в условиях специализированного отделения.

Tаблица 38. Клинические характеристики ангинозного приступа

Постановка диагноза «нестабильная стенокардия» (см. раздел Острый коронарный синдром) должна означать немедленную госпитализацию в кардиологическое отделение.


Организация профилактических мероприятий на этапе поликлиники

Май 16, 2011 Комментарии отключены

Врачи первичного звена ответственны за выявление бессимптомных, клинически здоровых лиц, имеющих высокий риск ССЗ. Основной инструмент для выявления пациентов высокого риска — шкала SCORE. При суммарном риске смерти от ССЗ в течение 10 лет, превышающем 5%, врач первичного звена должен рассмотреть вопрос о медикаментозной терапии, если мероприятия по изменению образа жизни не дают эффекта. Однако принимаемое врачом решение зависит от ряда дополнительных факторов.

Значение могут иметь сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни и т.п.

Информация для пациентов

Как снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний Прекратите курить, если Вы курите. Соблюдайте диету с низким содержанием жира и обогащенную овощами и фруктами. Ежедневно выполняйте физические нагрузки, по меньшей мере по 30 мин. Держите под контролем диабет и артериальную гипертонию, если Вы страдаете этими заболеваниями. Контролируйте свой холестерин, если он повышен. Регулярно посещайте врача для оценки сердечно-сосудистого риска, лечения имеющихся сердечных заболеваний и снижения риска сердечного приступа и внезапной смерти.
Врачи первичного звена ответственны за выявление бессимптомных, клинически здоровых лиц, имеющих высокий риск ССЗ. Основной инструмент для выявления пациентов высокого риска — шкала SCORE.

При суммарном риске смерти от ССЗ в течение 10 лет, превышающем 5%, врач первичного звена должен рассмотреть вопрос о медикаментозной терапии, если мероприятия по изменению образа жизни не дают эффекта. Однако принимаемое врачом решение зависит от ряда дополнительных факторов.

Значение могут иметь сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни и т.п.

Информация для пациентов

Как снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний Прекратите курить, если Вы курите. Соблюдайте диету с низким содержанием жира и обогащенную овощами и фруктами. Ежедневно выполняйте физические нагрузки, по меньшей мере по 30 мин.

Держите под контролем диабет и артериальную гипертонию, если Вы страдаете этими заболеваниями. Контролируйте свой холестерин, если он повышен. Регулярно посещайте врача для оценки сердечно-сосудистого риска, лечения имеющихся сердечных заболеваний и снижения риска сердечного приступа и внезапной смерти.


Другие факторы риска у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями

Май 16, 2011 Комментарии отключены

Контроль артериального давления
Целевые уровни — <140 и 90 мм рт.ст. для всех пациентов и <130 и 80 мм рт.ст. для пациентов с диабетом или хроническими заболеваниями почек. При уровне АД ≥140 и 90 мм рт.ст. (или АД ≥130/80 мм рт.ст. для пациентов с сахарным диабетом и поражением почек) достижения целевого АД добиваются терапией β-адреноблокаторами и/или ингибиторами АПФ с добавлением антигипертензивных препаратов других классов, таких как блокаторы кальциевых каналов и блокаторы АТ1-рецепторов.

Терапия дислипидемии
У всех пациентов необходимо заранее определять липидный профиль. Забор крови производят натощак. При госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (либо другого острого ССЗ) гиполипидемическую терапию начинают в стационаре и продолжают её на поликлиническом этапе.

Рекомендуют придерживаться следующих принципов:

— Холестерин ЛПНП должен быть ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
— Обосновано дальнейшее снижение холестерина ЛПНП, до уровня <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
— Если исходный уровень холестерина ЛПНП ≥2,5 ммоль/л (100 мг/дл), показана гиполипидемическая терапия (статины).
— Если уровень холестерина ЛПНП на фоне лечения остаётся ≥2,5 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендована более интенсивная терапия, включая комбинацию препаратов (статин плюс эзетимиб, секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота).
— Если исходный уровень холестерина ЛПНП от 1,8 до 2,5 ммоль/л (70– 100 мг/дл), обосновано дальнейшее его снижение.
— Если уровень триглицеридов от 2,26 до 5,64 ммоль/л (200–499 мг/дл), разница (общий ХС — ХС ЛПВП) должна быть <3,37 ммоль/л (130 мг/дл).
— Обосновано дальнейшее снижение разницы (общий ХС — ХС ЛПВП) до уровня <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
— Терапевтические возможности для снижения разницы (общий ХС — ХС ЛПВП):

  • более интенсивная терапия, направленная на снижение холестерина ЛПНП;
  • никотиновая кислота, или
  • терапия фибратами (после назначения статинов).

— Если уровень триглицеридов ≥5,65 ммоль/л (500 мг/дл), до назначения статинов необходимо подключить фибраты или ниацин.

Цель — уменьшение названной разницы по возможности до уровня <3,37 ммоль/л (130 мг/дл).

Терапия сахарного диабета
Целевой уровень HbA1C <7%, достигается комбинацией меропрятий по изменению образа жизни и медикаментозной терапией. Необходима координация действий терапевта и эндокринолога.

Профилактическая фармакотерапия

Антиагреганты/антикоагулянты
— Если нет противопоказаний, всем пациентам необходима терапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (50–100 мг).
— Пациентам, перенёсшим коронарное шунтирование, ацетилсалициловая кислота должна быть назначена не позднее 48 ч после операции для предупреждения тромбоза венозного шунта.

Рекомендуемая доза — 100–325 мг, длительность терапии в этих дозах: — минимум 1 год.
— Клопидогрел в дозе 75 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой пациентам, перенёсшим по поводу острого коронарного синдрома чрескожную коронарную ангиопластику с установкой стента, назначают на срок до 12 мес (≥1 мес для металлического стента, ≥3 мес для стента с покрытием сиролимусом, ≥6 мес для стента с покрытием паклитакселом).
— После ангиопластики с установкой стента необходима терапия ацетилсалициловой кислотой в высокой дозе (325 мг) в течение 1 мес для металлического стента, 3 мес для стента с покрытием сиролимусом и 6 мес для стента с покрытием паклитакселом.
— Терапия варфарином под контролем международного нормализованного отношения (МНО, в пределах 2,0–3,0) показана пациентам с пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции или трепетания предсердий и пациентам с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с трепетанием предсердий или пристеночным тромбозом левого желудочка.
— При назначении варфарина вместе с ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелом увеличивается риск кровотечений.

В связи с этим применение подобных комбинаций требует особой осторожности. Препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Ингибиторы АПФ
— Терапию ингибиторами АПФ в отсутствие противопоказаний назначают всем больным с фракцией выброса левого желудочка ≥40% и страдающим АГ, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек.
— Возможно их применение всеми пациентами с ССЗ.
— Ингибиторы АПФ могут быть дополнительно назначены больным с нормальной фракцией выброса левого желудочка, но перенёсшим реваскуляризирующие вмешательства на коронарных артериях.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
— Блокаторы АТ1-рецепторов показаны всем больным в случае непереносимости или недостаточной эффективности ингибиторов АПФ, в том числе больным, страдающим сердечной недостаточностью или постинфарктным кардиосклерозом при фракции выброса левого желудочка ≥40%.
— При нарушении систолической функции сердца возможна комбинация блокаторов АТ1-рецепторов с ингибиторами АПФ.

Антагонисты альдостерона
Антагонисты альдостерона назначают пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда без нарушения функции почек или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы ингибитора АПФ и β-адреноблокатора при фракции выброса левого желудочка ≥40% или больным с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.

β-Адреноблокаторы
Терапию β-адреноблокаторами в отсутствие противопоказаний назначают всем больным, перенёсшим инфаркт миокарда и острый коронарный синдром, страдающим дисфункцией левого желудочка независимо от выраженности сердечной недостаточности. Вопрос о терапии β-адреноблока торами можно обсудить и в отношении больных с другими ССЗ и сахарным диабетом.

Вакцинация против гриппа
С целью профилактики тяжёлых осложнений всем больным с ССЗ показана вакцинация против гриппа.


Профилактическая фармакотерапия

Май 16, 2011 Комментарии отключены

Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах следует назначать всем пациентам с суммарным риском ССЗ 5%, больным сахарным диабетом и хорошо контролируемой АГ.