Сердце

Tag: Перикард

Боль в грудной клетке

Май 5, 2011 Комментарии отключены

Сердечные:

  • инфаркт миокарда;
  • стабильная стенокардия;
  • нестабильная стенокардия;
  • перикардит;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • синдром фиксированного сердечного выброса (аортальный стеноз).

Лёгочные:

  • ТЭЛА;
  • плеврит;
  • пневмоторакс;
  • пневмония;
  • опухоль лёгкого.

Желудочно-кишечные:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • спазм пищевода;
  • разрыв пищевода;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • язвенная болезнь;
  • панкреатит;
  • жёлчная колика.

Заболевания грудной стенки:

  • костохондрит;
  • перелом ребра.

Корешковые боли:

  • шейный остеохондроз;
  • межрёберная невралгия;
  • опоясывающий герпес.

Психогения:

  • тревожные расстройства;
  • депрессивные расстройства.

Характеристика боли при стенокардии.
— Связь боли с физической нагрузкой; при прекращении нагрузки боль
исчезает.
— Боль может провоцироваться обильной едой, пребыванием на холоде или другими факторами, увеличивающими частоту сердечных сокращений.
— Локализация — при просьбе показать место боли пациент демонстри-
рует классический симптом Ливайна (кулак или ладонь кладётся по-
верх грудины или поперёк передней грудной стенки).
— Длительность 2–5 мин.
— Характер давящий или сжимающий (однако следует помнить, что боли любого характера могут оказаться ангинозными).
— Иррадиация в руку (чаще вдоль медиальной стороны предплечья вниз к мизинцу), шею или нижнюю челюсть.
— Боль купируется нитроглицерином.

Характеристика болей при других наиболее распространённых причинах.

Инфаркт миокарда. Боль имеет ту же локализацию, что и возникавшие ранее у данного пациента приступы стабильной стенокардии, или располагается ниже, но занимает большую площадь. Боли сопровождаются повышенным потоотделением, предобморочным состоянием, иногда тошнотой или рвотой. Иногда восприятие боли снижено, пациент может лишь чувствовать необычную слабость.

Перикардит. Боли усиливаются в горизонтальном положении или на вдохе, при поднимании ног, глотании или разгибании шеи, ослабевают при наклоне вперёд. Боли могут иррадиировать по ходу диафрагмального нерва в левую часть шеи, левые лопатку и плечо.

Расслаивающая аневризма аорты. Наибольшая интенсивность боли отмечается в момент её появления. Боль может иррадиировать в живот, ноги, перемещаться в спину. Боль носит разрывающий или раздирающий характер, нередко пульсирует синхронно с сердечными сокращениями. Иногда фоном для развития расслаивающей аневризмы служит болезнь Марфана.

Поражения клапанов сердца (аортальный стеноз) или гипертрофическая кардиомиопатия. Могут наблюдаться типичные стенокардитические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения. При аускультации обычно выслушивают продолжительный систолический шум на основании сердца. При аортальном стенозе шум обычно распространяется на сосуды шеи, сопровождается ослаблением и замедлением нарастания пульсовой волны на сонных артериях и резким ослаблением или отсутствием II тона во втором межреберье справа от грудины.

Плеврит. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, может сопровождаться кашлем и повышением температуры тела в связи с лё-
гочной инфекцией.

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Выраженная боль в центре грудной клетки или при глубоком дыхании в боковых отделах, связана с остро возникшей одышкой. Пациент испытывает беспокойство, отмечает потливость. Следует помнить факторы риска ТЭЛА (длительный период соблюдения строгого постельного режима, иммобилизация конечности, хирургическая операция).

Пневмоторакс. Боль связана с остро возникшей одышкой, локали-
зована в боковых отделах грудной клетки. Заболевание развивается
спонтанно или на фоне бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких, туберкулёза, муковисцидоза, саркоидоза, тупой или проникающей травмы грудной клетки.

Пневмония. Характерны боли, связанные с дыханием, одышка, лихорадка с ознобом, кашель, сухой или с мокротой.

Заболевания грудной стенки. Воспаление грудинно-рёберных сочленений (костохондрит, синдром Титце) — нередкое заболевание. Боль обычно умеренной интенсивности, больной может точно указать пальцем место болезненности, которое чаще всего находится на уровне 2–3-горёберно-грудинного сочленения. Боль длится от нескольких секунд до нескольких часов, не связана с движениями. Отмечают местную болезненность при надавливании на соответствующие участки грудной клетки. Боли уменьшаются на фоне приёма салицилатов.

Корешковые боли. При грыже межпозвоночного диска в шейном отделе боль может иррадиировать по ходу лучевого нерва. Боли усиливаются во время ходьбы, при движениях руками или головой.

Рефлюкс-эзофагит или спазм пищевода. Боли при спазме пищевода могут имитировать стенокардию и иррадиировать из верхней части эпигастрия в загрудинную область, верхнюю часть грудной клетки, верхние конечности. Приём нитроглицерина приносит быстрое облегчение, как при стенокардии. Диагностике в данном случае помогает, если удаётся доказать отсутствие стенокардии напряжения и выявить связь с приёмом пищи. Боль при рефлюксзофагите длится от нескольких минут до нескольких часов, редко бывает очень сильной, обычно не связана с профузным потоотделением или одышкой, часто сопровождается изжогой. Боль усиливается в положении лёжа на спине или при наклоне, уменьшается при приёме антацидов или после горячего питья, в положении сидя.

— Боли психогенного характера локализуются в области верхушки сердца и бывают двух типов: острыми кратковременными, «прокалывающими», не позволяющими сделать вдох или длительными ноющими, иногда почти постоянными, не связанными с физической нагрузкой. Кардиолог должен уметь прежде всего выделить и провести дифференциальную диагностику потенциально жизнеугрожающих заболеваний.


Возможный застой по большому кругу кровообращения или псевдоправожелу-дочковая недостаточность

Май 4, 2011 Комментарии отключены

Термин «правожелудочковая недостаточность» неудачен т.к. используется для обозначения двух патологических состояний. Он может означать собственно недостаточность правого желудочка, обусловленную тяжелой обструкцией его выносящего тракта (выраженная легочная гипертензия, стеноз клапана легочной артерии или массивная эмболия ветвей легочной артерии) или сто дисфункцией (инфаркт правого желудочка, выраженный обратный кровоток через трехстворчатый клапан или клапан легочной артерии). Однако эти заболевания наблюдаются относительно редко по сравнению с другим патологическим состоянием, которое обычно трактуется как недостаточность правого желудочка.

Дело в том, что при левожелудочковой недостаточности увеличение симпатической активности и высокая концентрация норадреналина приводят к вторичному повышению тонуса вен и нарастанию венозного давления, а задержка натрия ведет к увеличению объема циркулирующей жидкости. В этом случае периферические отеки обусловлены задержкой натрия и высоким венозным давлением, и для их обозначения наиболее подходящим является термин «застойные явления в периферических венах».

1. Есть ли периферические отеки, каков минимальный и максимальный вес? (При утвердительном ответе переходите к дополнительным вопросам, представленным на страницах 22-23.)

2. Увеличился ли объем живота? (Если этому предшествовала одышка в положе-нии лежа, то можно думать о тампонаде сердца. Симптомы тампонады представлены на странице 16.) Если перед этим отмечались отеки голеней, то следует думать о конструктивном перикардите. Возникали ли боли в верхних отделах живота при нагрузке или дискомфорт при наклоне туловища вперед? (При наличии этих симптомов следует думать о гепатомегалии.)

3. Бывают ли боли в верхних отделах живота при нагрузке?


Отсутствие перикарда

Апрель 27, 2011 Комментарии отключены

Полное или частичное отсутствие перикарда эхокардиографически проявляется дилатацией правого желудочка, парадоксальным движением межжелудочковой перегородки [140]. По этим проявлениям отсутствие перикарда похоже на состояния, сопровождающиеся объемной перегрузкой правого желудочка, такие, как дефект межпредсердной перегородки или трикуспидальная недостаточность.


Опухоли и кисты перикарда

Апрель 27, 2011 Комментарии отключены

Локальное утолщение листков перикарда или экссудативный перикардит могут быть результатом опухолевого процесса в перикарде. Обычно невозможно отличить нити и скопления белковых структур, часто обнаруживаемые в экссудате, от участков опухолевого роста. Большие опухоли, прорастающие в перикард, при эхокардиографии выявляются как плотные неподвижные структуры. Неподвижность этих опухолей во время сердечного цикла — их главный эхокардиографический признак [149].

Кисты перикарда — редкая находка рентгенологических исследований грудной клетки. С помощью трансторакальной эхокардиографии кисты перикарда обычно не распознаются, так как они находятся вне области оптимальной разрешающей способности. Для их выявления более эффективна чреспищеводная эхокардиография.


Констриктивный перикардит

Апрель 27, 2011 Комментарии отключены

Утолщение листков перикарда без констрикции и констриктивный перикардит имеют много общего, но тщательно проведенное эхокардиографическое исследование обычно позволяет разграничить эти состояния. Как и в случае дифференциальной диагностики выпота в полости перикарда и тампонады сердца, вопрос сводится к тому, насколько гемодинамически значимо поражение перикарда. Нет однозначного определения того, что считать констриктивным перикардитом. По аналогии с тампонадой сердца, определим констриктивный перикардит, как динамическое состояние, при котором нарушается кровенаполнение сердца за счет утолщения листков перикарда. Эхокардиографическое исследование должно ответить на вопрос, имеются ли у пациента нарушения гемодинамики, связанные с утолщением листков перикарда. Диагностика констриктивного перикардита, как и диагностика тампонады сердца, должна в большой степени опираться на клинические данные.

М-модальное исследование дает существенные сведения для диагностики констриктивного перикардита. Параллельное переднезаднее движение перикарда и эпикарда, о котором говорилось выше, — признак утолщения листков перикарда, который обязательно присутствует при констриктивном перикардите. Если при М-модальном исследовании не обнаружено параллельное движение перикарда и эпикарда, то можно исключить констриктивный перикардит. К числу М-модальных признаков констриктивного перикардита относятся: характерная зазубрина (выемка) в раннюю диастолу при регистрации движения межжелудочковой перегородки; отсутствие движения миокарда левого желудочка после короткого, урезанного, раннего диастолического наполнения; уменьшение раскрытия митрального клапана во время предсердной систолы; преждевременное открытие клапана легочной артерии. Ни один из этих признаков не является патогномоничным для констриктивного перикардита.

Следует также иметь в виду, что М-модальном исследовании не всегда возможно направить ультразвуковой луч перпендикулярно поверхности перикарда. Кроме того, при длительно существующей адгезии пространство, отделяющее перикард от эпикарда, фиброзируется. Эхо-негативное пространство между перикардом и эпикардом в таких случаях исчезает, и это может дезориентировать исследователя.

Двумерное исследование — важнейшая часть эхокардиографической диагностики констриктивного перикардита. Как и М-модальное, оно позволяет обнаружить ряд характерных, хотя и не патогномоничных признаков констрикции. При двумерном исследовании утолщение листков перикарда выявляется по неоднородности отражения ультразвукового сигнала от разных его участков. При подозрении на констриктивный перикардит двумерное исследование должно быть нацелено на поиск участков адгезии. Для этого нужно изучить движение эпикарда относительно перикарда. Поскольку эпикард при эхокардиографическом исследовании не виден, но известно, что он движется вместе с миокардом, то принято говорить о движении миокарда относительно перикарда. Оптимальные участки для наблюдения — выносящий тракт правого желудочка (парастернально) и боковая стенка левого желудочка (из апикальной четырехкамерной позиции). В норме миокард «скользит» вдоль перикарда, не «подтягивая» его за собой во время сокращений. Если миокард тянет перикард за собой, не влияя на эхо-негативное пространство между ними, — это признак адгезии. Когда весь перикард окружен эхо-негативным пространством, наблюдается феномен «гало». Обнаружение распространенных участков адгезии (за задней стенкой левого желудочка при М-модальном исследовании, перед выносящим трактом правого желудочка и за боковой стенкой левого желудочка при двумерном исследовании) свидетельствует о генерализованном утолщении листков перикарда, которое ведет к развитию констриктивного перикардита. Заметим, что возможна и локальная констрикция перикарда, не приводящая к классическому, генерализованному, констриктивному перикардиту. Локальные участки констрикции, чередующиеся с участками осумкованного перикардита, наблюдаются иногда в послеоперационном периоде и обусловлены постперикардиотомическим синдромом.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которое дает характерную выемку при М-модальном исследовании, часто является первым признаком, заставляющим подумать о возможном констриктивном перикардите. Некоординированное движение межжелудочковой перегородки в средней ее трети напоминает те нарушения сокращения-расслабления миокарда, которые наблюдаются при блокаде левой ножки пучка Гиса или электростимуляции правого желудочка. Объяснение парадоксального движения межжелудочковой перегородки следующее: констриктивный перикардит характеризуется выравниванием диастолического давления во всех камерах сердца; однако начало диастолы желудочков наступает неодновременно и сопровождается очень коротким периодом неодинакового давления в их полостях; это и приводит к быстрому некоординированному движению межжелудочковой перегородки в раннюю диастолу.

Если при эхокардиографическом исследовании обнаружено утолщение листков перикарда и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, необходимо исключить (или подтвердить) констриктивный перикардит. Следующим шагом в диагностике должно быть исследование нижней полой вены и ее коллабирования после глубокого вдоха. За исключением случаев резкого снижения объема циркулирующей крови, нормальное коллабирование нижней полой вены почти наверняка исключает констриктивный перикардит.

При констриктивном перикардите желудочки обычно нормальных размеров, а предсердия (в отличие от наблюдаемой при тампонаде сердца картины) увеличены. Кроме того, констриктивный перикардит часто сопровождается асцитом и гидротораксом, что тоже выявляется при эхокардиографии.

Итак, наиболее ценными эхокардиографическими признаками для распознавания констриктивного перикардита являются: 1) адгезия перикарда с отсутствием «скольжения», 2) парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в раннюю диастолу, 3) коллабирование нижней полой вены после глубокого вдоха менее чем на 50% [151]. Эти три признака позволяют провести дифференциальную диагностику констриктивного перикардита с гемодинамически незначимым утолщением листков перикарда и с рестриктивной кардиомиопатией. Адгезия перикарда и недостаточное коллабирование нижней полой вены — наиболее чувствительные признаки, тогда как парадоксальное движение межжелудочковой перегородки — наиболее специфичный признак констриктивного перикардита.

Допплер-эхокардиография при констриктивном перикардите обнаруживает изменения [148] аналогичные тем, что наблюдаются при тампонаде сердца: выраженное влияние фаз дыхания на трансмитральный и транстрикуспидальный диастолический кровоток (рис. 12.7), обратный кровоток в нижней полой вене и печеночных венах.


Рисунок 12.7. Трансмитральный кровоток при констриктивном перикардите. Обнаруживается выраженная зависимость скоростей кровотока от фаз дыхания: на вдохе трансмитральный кровоток резко уменьшается. EXP — выдох, INSP — вдох.

В табл. 17 суммированы эхокардиографические признаки, отличающие констриктивный перикардит от состояний, сопровождающихся аналогичными клиническими проявлениями.

Таблица 17. Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита
Признак Констриктивный перикардит Рестриктивная кардиомиопатия Тампонада сердца Инфаркт миокарда ПЖ
Утолщение листков перикарда есть нет нет нет
Выпот в полости перикарда нет нет есть нет
Размеры ПЖ обычно нормальные обычно нормальные обычно уменьшены увеличены
Толщина миокарда нормальная обычно увеличена нормальная нормальная
Коллабирование ПП и ПЖ нет нет есть нет
Увеличение раннего наполнения ЛЖ есть есть нет обычно нет
Выраженное влияние фаз дыхания на кровоток есть нет есть нет
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие

Обнаружение констрикции перикарда не всегда требует хирургического лечения. Например, фаза разрешения экссудативного перикардита часто сопровождается коротким этапом констриктивных изменений перикарда, обнаруживаемых эхокардиографически и клинически.