Сердце

Tag: клиническая диагностика

Диагностические «ключи» обморока

Май 6, 2011 Комментарии отключены

Опасные признаки — боль в грудной клетке, одышка, пароксизмальная тахикардия (ЧСС более 160 в минуту), брадикардия (менее 40 в минуту), артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела, головная боль и другие неврологические признаки.

— История развития заболевания важна при дифференцировании обмороков кардиогенного и неврогенного происхождения.

— Обмороки у молодых здоровых людей обычно доброкачественные, особенно если они возникают под воздействием неприятных ситуаций или эмоций. Обмороки во время или после физической нагрузки опасны, даже у молодых людей. У лиц, «подверженных обморокам», нередко обнаруживают наследственный синдром удлинённого интервала Q–T и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию.

— Чем старше пациент, тем больше вероятность серьёзного заболевания в основе обморочных состояний — обследование необходимо направить на выявление патологии сердца. Правило: «Первый обморок у мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни».

— В анамнезе может быть упоминание об ощущении «перебоев» в сердце, предшествующем обмороку. Если продолжительность этих эпизодов меньше 5 с, они служат предвестниками обморока, связанного с тяжёлой патологией сердца.

— Аура и судороги характерны для эпилепсии. Однако мышечные подёргивания и кратковременные судороги могут возникать вследствие временной ишемии головного мозга, обусловленной патологией сердца.

— Обмороки во время физической нагрузки или вскоре после неё — классический признак обмороков кардиогенного происхождения (стеноз устья аорты, желудочковая тахикардия, ишемия).

— Обмороки при заболеваниях сердца следует расценивать как серьёзные, если они не связаны с ортостатической гипотензией вследствие лекарственной терапии или длительного постельного режима.

— Приступы, развившиеся ночью в положении лёжа, дают основание заподозрить эпилепсию.

— При повторных приступах нередко необходимо углублённое обследование. Тем не менее в эту же группу могут попасть здоровые молодые лица, «подверженные обморокам»; прогноз у этих пациентов благоприятный. К этой же группе можно отнести больных с обмороками вследствие вазодилатации; у этих пациентов нужно провести ортостатическую пробу с наклоном. У них рецидивы обмороков не сказываются в значительной мере на состоянии здоровья.

Клиническая оценка
— АД и ЧСС. Измерение АД после перехода в вертикальное положение позволяет выявить ортостатическую гипотензию.

— В диагностике желудочно-кишечного кровотечения помогает пальцевое ректальное исследование.

Наиболее важные диагностические мероприятия
— Тщательный сбор анамнеза заболевания и объективное обследование в большинстве случаев позволяют выявить причину заболевания.

— Общий анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита).

— Рентгенография органов грудной клетки. Показана в большинстве случаев. Чаще всего специфических изменений не находят (например, при бронхиальной астме, ТЭЛА, ларинготрахеите, бронхите, гипервентиляционном синдроме, анемии).

— ЭКГ, при подозрении на аритмическую природу состояния — суточное мониторирование ЭКГ. При наличии изменений на ЭКГ — МВ-фракция КФК, тропонин Т сыворотки крови.

— Глюкоза крови.

— Пробы с физической нагрузкой показаны при возникновении обмороков на фоне нагрузок.

— При подозрении на клапанный стеноз следует провести ЭхоКГ.

— Надавливание на каротидный синус во время мониторирования ЭКГ позволяет выявить гиперчувствительность каротидного синуса (встречается редко).

— Для диагностики вазовагальных обмороков наиболее доступна активная ортостатическая проба, когда 5 мин пациент находится в положении лёжа, затем ему в этом же положении измеряют АД, пациент встаёт, и ему в течение 10 мин повторно измеряют АД (на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах). Ортостатическую пробу с наклоном можно рассматривать как дополнительный метод обследования в случае повторных обмороков неясного происхождения.


Возможное снижение сердечного выброса

Май 4, 2011 Комментарии отключены

1. Беспокоят ли слабость или утомляемость? Отмечаются ли они только в утренние часы (депрессия)? Необходим ли сои в послеобеденное время? Принимает ли пациент препараты, которые могут вызвать утомляемость (например, гликозиды, мочегонные, бета-адреноблокаторы или транквилизаторы)? Опишите психоэмоциональный фон (отношения в семье, с супругой, друзьями или начальником на работе). Возможен ли дефицит фолиевой кислоты (прием пероральных контрацептивов, дифенилгидантоина или спиронолактона)?

2. Отмечается ли похолодание рук и ног? Как давно оно возникает?

3. Характерна ли повышенная потливость? Если руки горячие, то следует думать о гипертиреозе, если же руки холодные, то вероятны нейроциркуляторная астения (кардионевроз) или сердечная недостаточность (из-за нарушения теплоотдачи). Потливость возникла недавно и не связана с гипертиреозом или неврозом? (Если да, то следует думать о тяжелой сердечной недостаточности.) Если застойные явления в легких выражены слабо, то может отмечаться лишь испарина на коже лба. При умеренном легочном застое наблюдается распространение потливости на грудную клетку, а при выраженных застойных явлениях (отеке легких) — и на область живота.

4. Отмечается ли бессонница из-за гипервентиляции, возникающей во время засыпания (дыхание Чейна-Стокса)?
При дыхании Чейна—Стокса, которое зачастую усиливается во сне, постепенное увеличение глубины дыхательных движений может оказывать симулирующее влияние на головной мозг и не только препятствовать засыпанию, но даже разбудить спящего пациента [9, 14]. Длительность чередующихся периодов апноэ и гиперпноэ может составлять от нескольких секунд до одной минуты.

5. Характерна ли никтурия с полиурией (в связи с тем, что усиливающаяся в дневное время недостаточность кровообращения компенсируется в покое)?

6. Отмечаются ли эпизоды дурноты или обморочные состояния?


Возможный застой по большому кругу кровообращения или псевдоправожелу-дочковая недостаточность

Май 4, 2011 Комментарии отключены

Термин «правожелудочковая недостаточность» неудачен т.к. используется для обозначения двух патологических состояний. Он может означать собственно недостаточность правого желудочка, обусловленную тяжелой обструкцией его выносящего тракта (выраженная легочная гипертензия, стеноз клапана легочной артерии или массивная эмболия ветвей легочной артерии) или сто дисфункцией (инфаркт правого желудочка, выраженный обратный кровоток через трехстворчатый клапан или клапан легочной артерии). Однако эти заболевания наблюдаются относительно редко по сравнению с другим патологическим состоянием, которое обычно трактуется как недостаточность правого желудочка.

Дело в том, что при левожелудочковой недостаточности увеличение симпатической активности и высокая концентрация норадреналина приводят к вторичному повышению тонуса вен и нарастанию венозного давления, а задержка натрия ведет к увеличению объема циркулирующей жидкости. В этом случае периферические отеки обусловлены задержкой натрия и высоким венозным давлением, и для их обозначения наиболее подходящим является термин «застойные явления в периферических венах».

1. Есть ли периферические отеки, каков минимальный и максимальный вес? (При утвердительном ответе переходите к дополнительным вопросам, представленным на страницах 22-23.)

2. Увеличился ли объем живота? (Если этому предшествовала одышка в положе-нии лежа, то можно думать о тампонаде сердца. Симптомы тампонады представлены на странице 16.) Если перед этим отмечались отеки голеней, то следует думать о конструктивном перикардите. Возникали ли боли в верхних отделах живота при нагрузке или дискомфорт при наклоне туловища вперед? (При наличии этих симптомов следует думать о гепатомегалии.)

3. Бывают ли боли в верхних отделах живота при нагрузке?


Если пациент перенес операцию на сердце

Май 4, 2011 Комментарии отключены

1. Запишите тип оперативного вмешательства, дату и место его выполнения, фамилию хирурга, осложнения и динамику симптомов после операции.
2. Какие результаты были получены при катетеризации сердца?
3. Какое медикаментозное лечение было назначено после операции (например, антикоагулянты)?


Преимущества опросника

Май 4, 2011 Комментарии отключены

Обычно в процессе обучения сбору анамнеза студенты, предупрежденные о не-допустимости заполнения стандартного опросника непосредственно во время беседы с пациентом, заучивают его наизусть. Я же утверждаю, что без применения опросника могут быть упущены важные анамнестические сведения.

Многие врачи опасаются, что если в ходе беседы они станут читать вопросы но бумажке, то пострадает их авторитет в глазах пациентов. Однако при изучении мнения последних было установлено, что одни пациенты вовсе не запомнили, что в разговоре с ними врач пользовался опросником, а другие (те, кто ранее посещал иных докторов) отметили, что впервые врач так подробно собирал у них анамнез.
Записанный в истории болезни окончательный анамнез может быть весьма ко-ротким, т.к. нет необходимости упоминать в нем то, чего у пациента не было. Если опросник не используется, то необходимо перечислить все отрицательные ответы для того, чтобы читающий историю болезни понял, какие вопросы были заданы. Сбор анамнеза с опросником в руках займет меньше времени, чем если вы будете держать его в памяти, т.к. вам не придется мучительно вспоминать вопрос, на котором вы остановились (особенно если пациент отвечает не но существу). Но наиболее важным результатом, вне зависимости от ответов пациента, является отсутствие неуверенности, обусловленной вашими опасениями случайно забыть какой-нибудь вопрос. Предлагаемый опросник позволяет хорошо собрать анамнез в отношении основной жалобы, т.к. если пациент дает утвердительный ответ в отношении любого важного симптома, то можно перейти к находящейся на другой странице рубрике уточняющих вопросов, которые служат для дифференциальной диагностики. Таким образом, при помощи обсуждаемого в настоящей главе опросника можно установить диагноз заболевания сердца.

Предлагаемый в этой книге опросник предназначен не для того, чтобы просто констатировать наличие или отсутствие тех или иных симптомов, а, скорее, является «памяткой» для врача.

Ответы можно записывать в произвольном порядке на отдельных листах бумаги, и затем рассортировать их по следующим рубрикам:

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст, дата обследования, адрес и номер телефона).
2. Общие сведения о пациенте (почему он обратился или был направлен к кардиологу и кто его направил).
3. Семейное положение и род занятий.
4. Анамнез в отношении основной жалобы или жало
б. Например, если пациента беспокоят боли в груди, то следует записать подробный анамнез этих болевых ощущений, собранный на основании уточняющих вопросов соответствующей рубрики.
5. Вероятная дилатация камер сердца. Здесь следует описать ощущения, обусловленные сокращениями сердца.
6. Вероятные причины появления основной жалобы. Названия соответствующих рубрик должны содержать слово «возможный».

Например, при описании пациента, у которого ранее был диагностирован клапанный порок, наиболее подходящей будет рубрика «Возможный ревматический порок сердца».

Примечания:
1. Не записывайте отрицательные ответы, т.к. при использовании опросника это лишено смысла.
2. Не задавайте по несколько раз вопросы, повторяющиеся в разных рубриках.
3. Не выражайте свое мнение о диагнозе или имевших место в прошлом симптомах заболевания.