Сердце

Tag: исследование

Показания к ЭхоКГ исследованию

Май 11, 2011 Комментарии отключены

Международные рекомендации классифицируют показания к проведению ЭхоКГ у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лиц из групп риска их развития с позиции доказательной медицины в зависимости от количества, уровня и результатов проведённых клинических исследований. В рамках настоящих рекомендаций, показания к обязательному первичному проведению ЭхоКГ исследования следующие.
— Врождённые пороки сердца.
— Приобретённые пороки сердца.
— Инфекционный эндокардит.
— Острый коронарный синдром.
— Ишемическая болезнь сердца, кроме острого коронарного синдрома, когда ЭхоКГ необходима для дифференциального диагноза и/или еёрезультаты окажут влияние на ведение пациента.
— Сердечная недостаточность.
— Планируемое кардиохирургическое вмешательство.
— Тромбоэмболия лёгочной артерии.
— Лёгочная гипертензия неуточнённая.
— Нарушения ритма сердца в тех случаях, когда ЭхоКГ необходима для дифференциальной диагностики и/или её результаты окажут влияние на ведение пациента.
— После проведения чрескожных инвазивных процедур (коронарография, баллонная пластика коронарных артерий, электрофизиологическое исследование и др.).
— Кардиомиопатия, миокардит, перикардит.
— Синкопальные состояния неясной этиологии.
— Подозрение на опухоль сердца.
— Скрининг у ближайших родственников лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности.
— Скрининг спортсменов, участвующих в соревнованиях.

В динамике (повторно) ЭхоКГ рекомендуют проводить в следующих случаях.
— Оценка эффективности лекарственной терапии (например, тромб ушка левого предсердия у больных, готовящихся к кардиоверсии).
— Оценка эффективности кардиохирургических вмешательств.
— Резкое изменение/ухудшение клинического течения заболевания (например, подозрение на разрыв папиллярной мышцы при остром инфаркте миокарда).
— Необходимость мониторинга:

  • размеров и функции левого желудочка (сердечная недостаточность, диффузный миокардит);
  • степени выраженности клапанного стеноза;
  • градиента систолического давления (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия);
  • лёгочной гипертензии (например, гемодинамически значимый дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, тяжёлая лёгочная гипертензия и др.).

— Скрининг детей лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности (ежегодно в течение всего пубертатного периода).


Анамнез и обследование отека

Май 7, 2011 Комментарии отключены

Исключение приёма ЛС с венодилатирующим эффектом, прежде всего нифедипина. Измерение АД: повышение может быть связано с нарушением почечной функции. Желтуха, «барабанные палочки», телеангиэктазии, гинекомастия — симптомы цирроза печени. Хрипы в лёгких при аускультации — проявление бронхообструктивного синдрома, протекающего с лёгочной гипертензией. Цианоз, шумы в сердце могут указывать на хроническую сердечную недостаточность как причину отёков.

Лабораторные исследования
— Общий анализ мочи — для диагностики степени протеинурии; при положительном результате определяют суточную протеинурию для выявления нефротического синдрома.
— Сывороточный креатинин — повышен при нарушении функции почек.
— Сывороточный альбумин — снижен при синдроме печёночно-клеточной недостаточности (одновременно со снижением протромбина); нефротическом синдроме (одновременно с протеинурией).

Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки: изменение контуров сердца при хронической сердечной недостаточности; плевральный экссудат (при тяжёлой сердечной недостаточности, уремии, выраженной портальной гипертензии).

ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия, правого желудочка при лёгочной гипертензии.

ЭхоКГ: признаки лёгочной гипертензии; признаки систолической или диастолической дисфункции при хронической сердечной недостаточности. Полисомнография показана для верификации обструктивного апноэ при выявлении признаков лёгочно артериальной гипертензии.


Дифференциальная диагностика отеков

Май 7, 2011 Комментарии отключены

Предполагает первоочередную диагностику неотложных причин отёка.

Первый этап: скорость образования отёка (острый или хронический).

Второй этап. Двусторонним или односторонним является острый отёк?

Если отёк односторонний, следует исключить тромбоз глубоких вен голени (подробнее см. выше, в разделе Неотложные мероприятия по диагностике и лечению).

Третий этап. Если отёк хронический односторонний, следует выяснить, оставляет ли он «ямку». Не оставляют «ямку» только лимфатические отёки; они локализуются, как правило, на тыльной стороне стоп, не исчезают в приподнятом положении конечностей. Уровень обструкции визуализируется с помощью лимфографии. Подозрение на лимфостаз служит показанием к консультации ангиохирурга.

Четвёртый этап. Если отёк хронический, односторонний и оставляет «ямку», вероятен отёк венозного происхождения.

Проводят физикальное обследование.
— Выявляют варикозно-изменённые вены.
— Характерные изменения кожи: индурация, дерматит, язвы.
— Потеря мышечного тонуса и снижение рефлексов в парализованной конечности сопровождаются снижением тонуса сосудов.
— Пальпация подколенной ямки позволяет выявить кисту Бейкера как причину компрессии венозных стволов и веностаза.

Инструментальные исследования — ультразвуковая допплерография для визуализации состояния клапанного аппарата вен, аномального сброса венозной крови. УЗИ коленного сустава при подозрении на кисту Бейкера.

Пятый этап. При хронических двусторонних отёках в дифференциально-диагностический поиск включают:
— хроническую сердечную недостаточность;
— хроническую венозную недостаточность;
— лёгочную гипертензию;
— ХПН;
— портальную гипертензию;
— побочное действие ЛС.


Физикальное исследование одышки

Май 6, 2011 Комментарии отключены

Больного осматривают раздетым до пояса. Обращают внимание на состояние сознания, наличие цианоза, деформации пальцев в виде «барабанных палочек», одышку в покое, участие в дыхании вспомогательных мышц, западение или выбухание межрёберных промежутков, деформацию рёбер и грудины. При гипоксии, а также при тиреотоксикозе наблюдают тремор. Обращают внимание на набухание шейных вен, наличие отёков,изменение вен нижних конечностей. Важна оценка психического статуса: гипервентиляционный синдром сопровождается полуобморочным состоянием, сердцебиением, зевотой, парестезиями в руках и ногах, ощущением невозможности сделать глубокий вдох. Аускультация более информативна, когда больной дышит открытым ртом (при этом лучше слышны побочные шумы). Пальпируя живот, обращают внимание на увеличение печени. Всегда необходимо проводить пальпацию щитовидной железы.


Физикальное исследование в кардиологии

Май 5, 2011 Комментарии отключены

Пальпацию артериального пульса проводят для оценки числа и ритма сердечных сокращений, общего периферического сопротивления, эластичности артерий. Частоту и ритм сердечных сокращений определяют при пальпации лучевой артерии, оценку свойств пульса (наполнение, напряжение, контур) проводят при пальпации плечевой или сонной артерии. В норме ощущают одну волну с быстрым подъёмом. Выделяют несколько вариантов патологически изменённого пульса.

— Пульс с замедленным подъёмом и уменьшенной амплитудой наблюдают при аортальном стенозе.

— Быстрый пульс с повышенным наполнением («скачущий») характерен для аортальной недостаточности, коарктации аорты, гиперкинетического типа кровообращения.

— Быстрый отрывистый пульс без увеличения амплитуды наблюдают при митральной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки.

— Бисферический пульс (раздвоение вершины пульсовой волны) встречают при сочетании выраженной аортальной недостаточности с умеренным стенозом устья аорты или при ГКМП. Дефицит пульса — разница пульса, выявляемая при одновременном определении ЧСС во время аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии, признак, характерный для фибрилляции предсердий.

К пальпации пульса на артериях стопы прибегают для выявления заболеваний периферических артерий. Обычно пальпируют артерию тыла стопы (на передней поверхности стопы латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы) и заднюю большеберцовую артерию (позади
медиальной лодыжки). По результатам осмотра вен шеи оценивают работу правых отделов сердца. Мышцы шеи больного должны быть полностью расслаблены, голова повёрнута в правую сторону и находится под углом 30–45°.

Расширение внутренней яремной вены регистрируют при правожелудочковой сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, сдавлении верхней полой вены. Характерную картину наблюдают при недостаточности трикуспидального клапана: отмечают увеличение второй положительной волны венозного пульса, которая следует почти одновременно с пульсацией сонной артерии и не исчезает при натяжении кожи шеи. Верхушечный толчок пальпируют ладонью руки, наложенной на грудную клетку слева от грудины основанием к ней. Положение верхушечного
толчка — наиболее левая и нижняя точка зоны, где ощущают пульсацию сердца. В норме верхушечный толчок находится в пятом или шестом межреберье слева по срединно-ключичной линии. При гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) продолжительность и сила верхушечного толчка увеличены, при сочетании гипертрофии ЛЖ с дилатацией верхушечный толчок смещён влево и книзу, при митральном стенозе выявляют «стукающий» верхушечный толчок, при гипертрофической кардиомиопатии верхушечный толчок становится двойным.

Парастернальная или эпигастральная пульсация при пальпации передней грудной стенки свидетельствует о гипертрофии правого желудочка.

Аускультация сердца

Аускультация сердца — важнейшая часть физикальной диагностики. Во время аускультации оценивают тоны сердца и выявляют сердечные шумы. Оценка громкости и характеристика тонов сердца. Первый тон (S1 – от английского «sound 1») лучше оценивать на верхушке сердца. S1 усилен при гиперкинетическом состоянии кровообращения (лихорадка, физические нагрузки), митральном стенозе; ослаблен при снижении сердечного выброса (сердечная
недостаточность), тахикардии, недостаточности митрального клапана.

Второй тон (S2) громче слышен на основании сердца. Расщепление (удлинение) S2 выслушивают в норме на вдохе во втором—третьем межреберье слева от грудины. Если расщепление сохраняется и на выдохе, то можно думать о полной блокаде правой ножки пучка Гиса или стенозе клапана лёгочной артерии. Парадоксальное расщепление (только на выдохе) наблюдают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса или стенозе устья аорты. Усиление аортального компонента S2 отмечают при артериальной гипертензии и дилатации корня аорты, усиление лёгочного компонента S2 — при лёгочной гипертензии.

Третий тон (S3) выслушивают в норме у детей, после 30 лет его наличие указывает на ЛЖ недостаточность или перегрузку объёмом. Он более отчётливо выслушивается на верхушке, если больной лежит на левом боку.

Четвёртый тон (S4) отражает сокращение предсердий при нарушенной функции ЛЖ и встречается при аортальном стенозе, артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии. Щелчок открытия митрального клапана — громкий, щёлкающий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон, возникающий в результате открытия стенозированного митрального клапана. Он слышен
у левой границы грудины в нижней части, усиливается при сильном надавливании мембраной стетоскопа на грудную клетку. Щелчок открытия в отсутствие кальцификации клапана выявляется у 75% больных и свидетельствует о лёгкой форме заболевания.

Оценка сердечных шумов.

Сердечные шумы, которые выслушиваются между I и II тоном, называются систолическими. Существует 2 вида систолических шумов — шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации). Шумы изгнания в ранней или средней фазе систолы, шумы недостаточности слышны на протяжении всей систолы и переходят в S2. Шумы, выслушиваемые между II и I тонами, называются диастолическими. Постоянный шум продолжается без всякого перерыва в течение всего сердечного цикла, наиболее частая причина такого шума — открытый аортальный проток.

Одной из важнейших задач кардиолога является дифференциация функциональных шумов от органических. Для этого необходимо полноценное исследование сердечно-сосудистой системы. Чтобы облегчить разделение шумов на функциональные и органические, применяют следующие правила (Mangione S., 2001).

Золотые правила:

  • о шумах судят, как о людях, — по компании, в которой они находятся;
  • при наличии дополнительных тонов сердца и патологических изменений на ЭКГ больше вероятность того, что шум патологический;
  • ослабленный или отсутствующий II тон — свидетельство изменения подвижности полулунных клапанов в результате их поражения.

Серебряные правила.

Патологическими являются:

  • все диастолические шумы;
  • все пансистолические и позднесистолические шумы;
  • все непрерывные шумы.

Аускультативная картина наиболее распространённых пороков сердца приведена в табл. 1.

Для выявления и распознавания шумов сердца применяют динамическую аускультацию (использование различных приёмов для акцентуации тех или иных шумов).

— Дыхательные манёвры. Вдох усиливает все шумы и тоны, происходящие из правых отделов сердца, поэтому шумы при пороках трикуспидального и лёгочного клапанов выслушиваются на глубоком вдохе. Шумы и тоны сердца, происходящие из левых отделов сердца, наоборот, выслушиваются на выдохе.

— Проба Вальсальвы. Пациента просят выдохнуть и натужиться, аускультацию проводят непосредственно во время натуживания и сразу после него. При выполнении пробы объём ЛЖ уменьшается, а шумы пролапса митрального клапана, а также шумы, связанные с гипертрофической
кардиомиопатией, усиливаются.

— Изменение положения тела. В положении на корточках усиливаются шумы аортальной и митральной недостаточности, ослабевают шумы митрального пролапса и гипертрофической кардиомиопатии. Показания к проведению и интерпретация результатов основных инструментальных исследований приведены в соответствующих разделах.