Сердце

Tag: грудная клетка

Одышка

Май 6, 2011 Комментарии отключены

В случае неотложной ситуации при наличии одышки у больного в первую очередь необходимо исключить инородное тело в дыхательных путях и анафилаксию. При проведении первичного осмотра можно также диагностировать спонтанный пневмоторакс, отёк лёгких и бронхообструктивный синдром.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее вероятные причины:
— бронхиальная астма;
— сердечная недостаточность;
— ХОБЛ;
— ожирение.

Самые опасные заболевания
Заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • острая сердечная недостаточность (при инфаркте миокарда);
  • ТЭЛА;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • миокардиты, кардиомиопатия;
  • тампонада сердца.

Злокачественные новообразования:

  • рак лёгкого.

Инфекции:

  • пневмония;
  • острый эпиглоттит (у детей).

Болезни органов дыхания:

  • обструкция верхних дыхательных путей инородным телом;
  • пневмоторакс;
  • ателектаз лёгкого.

Нервные болезни:

  • синдром Гийена–Барре;
  • полиомиелит.

По длительности и характеру возникновения выделяют несколько разновидностей одышки.

Остро возникшая одышка
— Инородное тело в дыхательных путях. Могут быть слышны сухие хрипы на вдохе.
— Анафилаксия. Одышка развивается остро после парентерального введения лекарственных средств (ЛС), вакцинации, ужаления или укуса насекомого. Характерны сухие хрипы на выдохе (бронхообструктивный синдром).
— Спонтанный пневмоторакс. Появление одышки часто сопровождается болью. Дыхание ослаблено. Заболевание чаще всего возникает у курильщиков и больных ХОБЛ.
— ТЭЛА. Одышка появляется внезапно, часто сопровождается болью в груди и кашлем. Массивная ТЭЛА вызывает шок и гипоксию. Аускультативная картина разнообразна: дыхательные шумы могут быть нормальными, возможно появление сухих или влажных хрипов.
— Острый отёк лёгких. Обычно можно выслушать застойные влажные хрипы. При кашле выделяется пенистая мокрота. Набухают шейные вены. У больного в анамнезе обычно есть указание на сердечную недостаточность.
— Инфаркт или ишемия миокарда, расслаивающая аневризма аорты. Ведущий симптом — боль в груди.
— Аритмии. Одышка нередко появляется во время приступов фибрилляции предсердий или других суправентрикулярных тахикардий.
— Отравление угарным газом (моноксидом углерода).
— Гипервентиляционный синдром или панические расстройства. Обычно страдают лица молодого возраста. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, парестезии в руках и головокружение. При аускультации лёгких изменений не находят. Такое состояние часто связано с пребыванием в душном помещении, в закрытом пространстве (в транспорте, лифте и т.п.).

Одышка, продолжающаяся от одного дня до нескольких недель
— Обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Выслушиваются сухие хрипы на выдохе. Причиной обострения часто выступает инфекция дыхательных путей (ОРВИ, синусит, фарингит, бронхит).
— Ателектазы. Могут возникать при раке лёгкого или пневмонии, часто наблюдаются при инородных телах, длительно находящихся в дыхательных путях.
— Аллергический альвеолит («лёгкое фермера» и др.). Лихорадка и одышка возникают после работы с сеном, зерном, комбикормами или другим органическим субстратом. При аускультации можно выслушать крепитацию.
— Плевральный выпот. Дыхание в базальные отделы лёгких не проводится, соответственно при перкуссии выявляют притупление.
— ТЭЛА. Характерно развитие заболевания при наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза. Иногда возникает в молодом возрасте (например, при использовании пероральных контрацептивов, антифосфолипидном синдроме). Возможен плеврит. При осмотре — одышка и тахикардия.

Одышка, развивающаяся в течение нескольких месяцев или лет
— Хроническая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу.
— Обструктивные заболевания лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ).
— Заболевания, приводящие к фиброзу лёгких (фиброзирующий и другие альвеолиты, саркоидоз).
— Врождённые и приобретённые тяжёлые деформации грудной клетки (анкилозирующий спондилит, кифосколиоз).
— Ожирение.
— Нейромышечные заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз


Обучение больных с ИБС

Май 5, 2011 Комментарии отключены

Больных с ИБС следует знакомить с проявлениями острого коронарного синдрома, чтобы они своевременно обращались за квалифицированной медицинской помощью. Больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью должны быть ознакомлены с особенностями режима (дробное питание, не ложиться после еды, исключение курения, спиртных напитков, кофе, острых блюд, борьба с ожирением и пр.).


Лечение боли в грудной клетке

Май 5, 2011 Комментарии отключены

Следует особо отметить, что универсального средства для устранения боли в грудной клетке нет. План лечения зависит от причины боли. В неотложных ситуациях исход напрямую зависит от оперативности в начале лечебных мероприятий и их адекватности. При связи болей в грудной клетке с едой до выяснения причины допустимо применение антацидов.

При первичной фибромиалгии (миофасциальном болевом синдроме) можно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), но они, как правило, оказываются малоэффективными; антидепрессанты, а также местное введение анестетиков в болевые точки 1–2 мл 1% раствора лидокаина (можно вместе с 40 мг гидрокортизона): находят точкимаксимальной болезненности (уплотнения), вводят тонкой иглой раствор анестетика в центр уплотнения, а затем производят его обкалывание. Эффект нестойкий.


Тактика врача при болях в грудной клетке

Май 5, 2011 Комментарии отключены

После исключения угрожающих жизни заболеваний (объём необходимых диагностических мероприятий см. выше) и тщательной оценки характера болевого синдрома, а также сопутствующих заболеваний может возникнуть необходимость в проведении дополнительных исследований. Проводят следующие исследования.

Обязательные:
— общий анализ крови (при пневмонии или инфаркте миокарда может повышаться СОЭ);
— ЭКГ;
— рентгенография грудной клетки.

В зависимости от предполагаемого диагноза:
— для исключения сердечной патологии — 24-часовое мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ;
— при подозрении на наличие патологии позвоночника — рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника;
— при подозрении на заболевание ЖКТ — эзофагогастродуоденоскопия, амбулаторная рН-метрия пищевода.


Боль в грудной клетке

Май 5, 2011 Комментарии отключены

Сердечные:

  • инфаркт миокарда;
  • стабильная стенокардия;
  • нестабильная стенокардия;
  • перикардит;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • синдром фиксированного сердечного выброса (аортальный стеноз).

Лёгочные:

  • ТЭЛА;
  • плеврит;
  • пневмоторакс;
  • пневмония;
  • опухоль лёгкого.

Желудочно-кишечные:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • спазм пищевода;
  • разрыв пищевода;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • язвенная болезнь;
  • панкреатит;
  • жёлчная колика.

Заболевания грудной стенки:

  • костохондрит;
  • перелом ребра.

Корешковые боли:

  • шейный остеохондроз;
  • межрёберная невралгия;
  • опоясывающий герпес.

Психогения:

  • тревожные расстройства;
  • депрессивные расстройства.

Характеристика боли при стенокардии.
— Связь боли с физической нагрузкой; при прекращении нагрузки боль
исчезает.
— Боль может провоцироваться обильной едой, пребыванием на холоде или другими факторами, увеличивающими частоту сердечных сокращений.
— Локализация — при просьбе показать место боли пациент демонстри-
рует классический симптом Ливайна (кулак или ладонь кладётся по-
верх грудины или поперёк передней грудной стенки).
— Длительность 2–5 мин.
— Характер давящий или сжимающий (однако следует помнить, что боли любого характера могут оказаться ангинозными).
— Иррадиация в руку (чаще вдоль медиальной стороны предплечья вниз к мизинцу), шею или нижнюю челюсть.
— Боль купируется нитроглицерином.

Характеристика болей при других наиболее распространённых причинах.

Инфаркт миокарда. Боль имеет ту же локализацию, что и возникавшие ранее у данного пациента приступы стабильной стенокардии, или располагается ниже, но занимает большую площадь. Боли сопровождаются повышенным потоотделением, предобморочным состоянием, иногда тошнотой или рвотой. Иногда восприятие боли снижено, пациент может лишь чувствовать необычную слабость.

Перикардит. Боли усиливаются в горизонтальном положении или на вдохе, при поднимании ног, глотании или разгибании шеи, ослабевают при наклоне вперёд. Боли могут иррадиировать по ходу диафрагмального нерва в левую часть шеи, левые лопатку и плечо.

Расслаивающая аневризма аорты. Наибольшая интенсивность боли отмечается в момент её появления. Боль может иррадиировать в живот, ноги, перемещаться в спину. Боль носит разрывающий или раздирающий характер, нередко пульсирует синхронно с сердечными сокращениями. Иногда фоном для развития расслаивающей аневризмы служит болезнь Марфана.

Поражения клапанов сердца (аортальный стеноз) или гипертрофическая кардиомиопатия. Могут наблюдаться типичные стенокардитические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения. При аускультации обычно выслушивают продолжительный систолический шум на основании сердца. При аортальном стенозе шум обычно распространяется на сосуды шеи, сопровождается ослаблением и замедлением нарастания пульсовой волны на сонных артериях и резким ослаблением или отсутствием II тона во втором межреберье справа от грудины.

Плеврит. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, может сопровождаться кашлем и повышением температуры тела в связи с лё-
гочной инфекцией.

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Выраженная боль в центре грудной клетки или при глубоком дыхании в боковых отделах, связана с остро возникшей одышкой. Пациент испытывает беспокойство, отмечает потливость. Следует помнить факторы риска ТЭЛА (длительный период соблюдения строгого постельного режима, иммобилизация конечности, хирургическая операция).

Пневмоторакс. Боль связана с остро возникшей одышкой, локали-
зована в боковых отделах грудной клетки. Заболевание развивается
спонтанно или на фоне бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких, туберкулёза, муковисцидоза, саркоидоза, тупой или проникающей травмы грудной клетки.

Пневмония. Характерны боли, связанные с дыханием, одышка, лихорадка с ознобом, кашель, сухой или с мокротой.

Заболевания грудной стенки. Воспаление грудинно-рёберных сочленений (костохондрит, синдром Титце) — нередкое заболевание. Боль обычно умеренной интенсивности, больной может точно указать пальцем место болезненности, которое чаще всего находится на уровне 2–3-горёберно-грудинного сочленения. Боль длится от нескольких секунд до нескольких часов, не связана с движениями. Отмечают местную болезненность при надавливании на соответствующие участки грудной клетки. Боли уменьшаются на фоне приёма салицилатов.

Корешковые боли. При грыже межпозвоночного диска в шейном отделе боль может иррадиировать по ходу лучевого нерва. Боли усиливаются во время ходьбы, при движениях руками или головой.

Рефлюкс-эзофагит или спазм пищевода. Боли при спазме пищевода могут имитировать стенокардию и иррадиировать из верхней части эпигастрия в загрудинную область, верхнюю часть грудной клетки, верхние конечности. Приём нитроглицерина приносит быстрое облегчение, как при стенокардии. Диагностике в данном случае помогает, если удаётся доказать отсутствие стенокардии напряжения и выявить связь с приёмом пищи. Боль при рефлюксзофагите длится от нескольких минут до нескольких часов, редко бывает очень сильной, обычно не связана с профузным потоотделением или одышкой, часто сопровождается изжогой. Боль усиливается в положении лёжа на спине или при наклоне, уменьшается при приёме антацидов или после горячего питья, в положении сидя.

— Боли психогенного характера локализуются в области верхушки сердца и бывают двух типов: острыми кратковременными, «прокалывающими», не позволяющими сделать вдох или длительными ноющими, иногда почти постоянными, не связанными с физической нагрузкой. Кардиолог должен уметь прежде всего выделить и провести дифференциальную диагностику потенциально жизнеугрожающих заболеваний.