Сердце

Tag: гипертензия

Обучение пациента с артериальной гипертензией

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Врач должен информировать пациента с АГ о риске сердечно-сосудистых осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность


Особенности антигипертензивной терапии в отдельных группах больных

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Пожилые пациенты
— Антигипертензивная терапия способна предотвратить сердечно-сосудистые осложнения у пожилых больных с изолированной систолической АГ.
— Снижение АД должно быть постепенным, особенно у ослабленных больных.
— Необходимо измерять АД в положении стоя для оценки выраженности постуральных эффектов.
— Проводите терапию сопутствующих факторов риска и заболеваний (частых в пожилом возрасте).
— Если необходимо, используйте два препарата и более.
— У лиц ≥80 лет убедительные доказательства преимуществ антигипертензивной терапии отсутствуют.

Пациенты с сахарным диабетом
— Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни (особенно снижение веса и уменьшение потребления соли при диабете 2 типа).
— Целевой уровень АД — 130 и 80 мм рт.ст. и ниже.
— Почти всегда требуется комбинированная терапия.
— Можно применять все классы антигипертензивных препаратов.
— При нефропатии необходимо включить в комбинации ингибиторы

АПФ (диабет 1 типа) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (диабет 2 типа).
— Если есть микроальбуминурия (при диабете 1 или 2 типа), необходимо назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, независимо от уровня АД.

Пациенты с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями
— У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивная терапия (диуретики и ингибиторы АПФ) снижает риск повторного инсульта даже при нормальном или высоком нормальном АД.
— Применение нескольких классов антигипертензивных препаратов благоприятно влияет на прогноз после перенесённого инфаркта миокарда.
— При ХСН диуретики, антагонисты альдостерона, ?-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов благоприятно влияют на прогноз.

Пациенты с нарушенной функцией почек
— Интенсивное снижение АД необходимо не только у больных с диабетом для предотвращения поражения почек, но и у больных нефропатией, не связанной с диабетом.
— Необходимо максимально снижать степень протеинурии, насколько это возможно.
— С этой целью можно применять блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ (или комбинацию этих препаратов).
— Для достижения целевого АД часто требуется комбинированная терапия с добавлением диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов и других препаратов.
— Рассмотрите сочетанный терапевтический подход (антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты).

АГ при беременности
— У беременных с предшествующей АГ:

  • немедикаментозное лечение, если АД 140–149 и 90–99 мм рт.ст.;
  • снижение массы тела противопоказано (приводит к снижению массы тела новорождённого);
  • ацетилсалициловая кислота в низких дозах у беременных с преэклампсией в анамнезе.

— Показания к назначению антигипертензивной терапии:

  • систолическое АД 140 мм рт.ст. или диастолическое АД 90 мм рт.ст. при АГ беременных или предшествующей АГ с ПОМ;
  • во всех остальных случаях — 150 и 95 мм рт.ст.;
  • САД ?170 или ДАД ?110 мм рт.ст. у беременных расценивается как неотложное состояние и требует экстренной госпитализации.

— Метилдопа, лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и β-блокаторы служат препаратами выбора.

Рефрактерная АГ
— Определение: ситуация, когда мероприятия по изменению образа жизни и комбинация по меньшей мере 3 препаратов в адекватных дозах не обеспечивает достаточного снижения систолического и диастолического АД.
— Причины:

  • нераспознанная вторичная АГ;
  • несоблюдение назначений врача;
  • приём препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, НПВП,оральные контрацептивы и др.);
  • невыполнение мероприятий по изменению образа жизни;
  • перегрузка жидкостью (недостаточная терапия диуретиками, почечная недостаточность, чрезмерное употребление поваренной соли);
  • обструктивное апноэ во сне;
  • псевдогипертензия (например, узкая манжета при большой окружности плеча).

— При рефрактерной АГ рекомендуют консультацию специалиста или госпитализацию.

Гиполипидемическая терапия
— Статины должно назначать пациентам с АГ как при наличии, так и отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний, если:

  • 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]);
  • уровень общего холестерина превышает 5,0 ммоль/л.

— Цель — снижение холестерина на 30%.

Антитромбоцитарная терапия
— Необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах пациентам с АГ старше 50 лет даже с небольшим повышением креатинина сыворотки или когда 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]).
— Назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты должна предшествовать стабилизация АД.

Неотложные состояния при АГ

Гипертонические кризы — состояния, требующие неотложной терапии.

Цель — снижение АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. Неотложная терапия необходима при повышении АД >180 и 120 мм рт.ст., приводящем к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней:
— нестабильная стенокардия;
— острая левожелудочковая недостаточность;
— расслаивающая аневризма аорты;
— эклампсия;
— инсульт;
— отёк соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД показано также при травме ЦНС, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения. Пациент с гипертоническим кризом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга АД и парентерального введения антигипертензивных препаратов для быстрого снижения АД (табл. 36).

АД необходимо снижать на 25% в первые 2 ч и до 160 и 100 мм рт.ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро. При АД >180 и 120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15–30 мин. Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов Резкое повышение АД, не сопровождающееся симптомами со стороны органов-мишеней, не требует неотложного вмешательства. АД может быть снижено пероральным приёмом препаратов с относительно быстрым действием: β-адреноблокаторов, клонидина, короткодействующего ингибитора АПФ каптоприла, петлевых диуретиков. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

Короткодействующий нифедипин под язык не следует применять для лечения неотложных состояний при АГ во избежание почечной, мозговой или коронарной ишемии из-за резкого снижения АД.


Медикаментозное лечение

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Принципы медикаментозной терапии
— Терапия должна быть постепенной, с достижением целевых уровней АД.
— Для достижения целевого АД большому числу пациентов требуется комбинированная терапия.
— Возможна как монотерапия в низкой дозе, так и комбинация двух препаратов в низких дозах.

Дальнейшая тактика ведения представлена на рис. 7.


Рис. 7. Выбор между монотерапией и комбинированным лечением.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены на рис. 8.


Рис. 8. Комбинации антигипертензивных препаратов. Сплошные линии — рациональные комбинации, пунктирные — нежелательные комбинации. В рамках — классы препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз.

Выбор антигипертензивного препарата
— Основные классы антигипертензивных препаратов (диуретики, β-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) подходят как для начала, так и продолжения терапии.
— Выбор препарата зависит от многих факторов, в числе которых:

  • предшествующий опыт применения пациентами антигипертензивных препаратов;
  • стоимость терапии (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости);
  • ПОМ, клинически значимые сердечно-сосудистые или почечные заболевания или диабет;
  • предпочтения пациента.

— Назначайте длительно действующие препараты или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в течение 24 ч при приёме 1 раз в день.
— Врач должен назначать препарат конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента. Специфические показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов представлены в табл. 35.
— Переносимость лечения служит весьма важным фактором приверженности к лечению. Необходимо каждый раз спрашивать пациента о побочных эффектах терапии и при необходимости изменять назначения.


Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Модификация образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД (см. табл. 30) с дополнительными факторами риска, а также больным, требующим медикаментозной терапии.

Цель мероприятий по изменению образа жизни — снижение АД и контроль других факторов риска.

Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают сердечно-сосудистый риск:
— отказ от курения;
— снижение веса;
— ограничение употребления алкоголя;
— физические нагрузки;
— снижение потребления поваренной соли;
— увеличение потребления фруктов и овощей;
— снижение доли насыщенного и общего жира.


Показания к госпитализации при артериальной гипертензии

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы АГ.
— Частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:
— гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
— гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;
— осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отёк лёгких.