Сердце

Tag: Эхокардиография

Анализ и интерпретация вариабельности ритма сердца

Май 12, 2011 Комментарии отключены

Вариабельность ритма сердца заключается в колебаниях интервала между последовательными ударами сердца, а также колебаниях между последовательными частотами сердечных сокращений. Термин «вариабельность ритма сердца» стал общепринятым термином при описании изменений как частоты сердцебиений, так и интервалов R–R. ВРС отражает баланс между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и может служить показателем степени риска сердечной смерти, в том числе внезапной.

Анализ ВРС при ХС чаще всего проводят во временной и частотной (спектральной) областях. В табл. 21 и 22 приведены временные и спектральные характеристики ВРС.

Таблица 21. Временные характеристики ВРС

Таблица 23. Нормативные значения ВРС


Резюме, основные положения и рекомендации по интерпретации прогностической значимости пониженной ВРС после инфаркта миокарда.
— ВРС следует оценивать не ранее чем через неделю после инфаркта.
— Сниженная ВРС — независимый от других известных факторов риска показатель смертности и аритмических осложнений.
— Для оценки прогноза следует оценивать параметры ВРС во временной области.
— Группа высокого риска может быть определена по SDNN <70 мс или треугольному индексу меньше 15.
— Для увеличения прогностической значимости ВРС можно сочетать с другими факторами риска.

Резюме, основные положения и рекомендации по интерпретации прогностической значимости пониженной ВРС при хронической сердечной недостаточности.
— Рекомендовано оценивать ВРС у всех больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
— Временные и спектральные показатели ВРС снижены в условиях ХСН.
— Группу пациентов с высоким риском общей смертности характеризует значение SDNN ?50 мс.
— Группу пациентов с высоким риском внезапной смерти характеризует значение LF <20 мс2.
— Для увеличения прогностической значимости ВРС можно сочетать с другими факторами риска.


Показания к ЭхоКГ исследованию

Май 11, 2011 Комментарии отключены

Международные рекомендации классифицируют показания к проведению ЭхоКГ у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лиц из групп риска их развития с позиции доказательной медицины в зависимости от количества, уровня и результатов проведённых клинических исследований. В рамках настоящих рекомендаций, показания к обязательному первичному проведению ЭхоКГ исследования следующие.
— Врождённые пороки сердца.
— Приобретённые пороки сердца.
— Инфекционный эндокардит.
— Острый коронарный синдром.
— Ишемическая болезнь сердца, кроме острого коронарного синдрома, когда ЭхоКГ необходима для дифференциального диагноза и/или еёрезультаты окажут влияние на ведение пациента.
— Сердечная недостаточность.
— Планируемое кардиохирургическое вмешательство.
— Тромбоэмболия лёгочной артерии.
— Лёгочная гипертензия неуточнённая.
— Нарушения ритма сердца в тех случаях, когда ЭхоКГ необходима для дифференциальной диагностики и/или её результаты окажут влияние на ведение пациента.
— После проведения чрескожных инвазивных процедур (коронарография, баллонная пластика коронарных артерий, электрофизиологическое исследование и др.).
— Кардиомиопатия, миокардит, перикардит.
— Синкопальные состояния неясной этиологии.
— Подозрение на опухоль сердца.
— Скрининг у ближайших родственников лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности.
— Скрининг спортсменов, участвующих в соревнованиях.

В динамике (повторно) ЭхоКГ рекомендуют проводить в следующих случаях.
— Оценка эффективности лекарственной терапии (например, тромб ушка левого предсердия у больных, готовящихся к кардиоверсии).
— Оценка эффективности кардиохирургических вмешательств.
— Резкое изменение/ухудшение клинического течения заболевания (например, подозрение на разрыв папиллярной мышцы при остром инфаркте миокарда).
— Необходимость мониторинга:

  • размеров и функции левого желудочка (сердечная недостаточность, диффузный миокардит);
  • степени выраженности клапанного стеноза;
  • градиента систолического давления (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия);
  • лёгочной гипертензии (например, гемодинамически значимый дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, тяжёлая лёгочная гипертензия и др.).

— Скрининг детей лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности (ежегодно в течение всего пубертатного периода).


Эхокардиография отдельных структур сердца

Май 11, 2011 Комментарии отключены

Левый желудочек
Как правило, для исследования анатомии и функции левого желудочка (ЛЖ) необходимо и достаточно проведения при стандартной трансторакальной ЭхоКГ следующих исследований: М-модального, двумерного и допплеровского. Наиболее важные параметры — систолическая и диастолическая функция ЛЖ, объём, толщина стенок, нарушения локальной сократимости.

— Глобальная систолическая функция левого желудочка. Её самым представительным параметром служит фракция выброса — отношение ударного объёма левого желудочка к его конечно-диастолическому объёму.

  • С помощью М-модального ЭхоКГ исследования (парастернальный доступ) фракцию выброса левого желудочка рассчитывают по формуле Тейхольца (Teichholz L.E., 1976). При этом измерению подлежит лишь небольшая часть левого желудочка у его основания, не учитывается его длина, а при ишемической болезни сердца, когда имеются участки нарушенной локальные сократимости, эта формула может быть совсем не точной.
  • Количественная двумерная ЭхоКГ (апикальный доступ) — гораздо более точный метод оценки фракции выброса ЛЖ. После выбора стереометрической модели ЛЖ, производят вычисление объёмов ЛЖ, основанное на планиметрических измерениях по тому или иному алгоритму. Как правило, используют алгоритм Симпсона (Simpson J.S., 1989), который также называют методом дисков.

— Объёмы и диаметры левого желудочка рассчитывают в тех же режимах и доступах, что и сократительную функцию ЛЖ. Ударный объём ЛЖ — разница между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объёмом.

— Толщину стенок левого желудочка в большинстве случаев измеряют с помощью М-модальной и двумерной ЭхоКГ, проводимой из парастернального доступа.

— Диастолическую функцию левого желудочка определяют при исследовании трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. Допплеровский контрольный объём устанавливают над местом смыкания створок митрального клапана и определяют соотношение следующих параметров трансмитрального кровотока: максимальной скорости раннего диастолического наполнения и предсердной систолы.

— Локальная сократимость ЛЖ нарушена, как правило, при ишемической болезни сердца. Изучают при двумерном ЭхоКГ исследовании из различных позиций: парастернальная позиция длинной оси ЛЖ, короткая ось на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, апикальная двух- и четырёхкамерная позиции.

При проведении научных исследований обычно определяют гораздо большее количество показателей, тем более что современные приборы рассчитывают многие параметры автоматически. К ним относят: степень систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка (примерно соответствует половинной величине фракции выброса ЛЖ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, масса миокарда левого желу дочка.

Митральный клапан
Митральный клапан изучают из левого парастернального по длинной и короткой оси и апикального доступов. В норме створки митрального клапана тонкие, подвижные, открыты в диастолу и закрыты в систолу. Как правило, удаётся визуализировать хорды и папиллярные мышцы. М-ЭхоКГ изображение митрального клапана имеет буквенное обозначение.

В целом кривая движения передней митральной створки напоминает букву «М». Максимальное открытие передней створки в фазе быстрого наполнения левого желудочка обозначают буквой «Е», окончание этой фазы — «F» (прикрытие в середине диастолы вследствие замедления скорости кровотока), а открытие створки во время систолы предсердий — «А». Интервал «С–D» соответствует систоле левого желудочка и закрытию митрального клапана. Эхограмма задней митральной створки представляется зеркальным отражениемдвижения передней створки, но у неё меньшая амплитуда движения.

Аортальный клапан и аорта
Аортальный клапан исследуют из левого парастернального доступа по длинной и короткой оси, апикального (пятикамерная позиция) и субкостального доступов. В продольном сечении визуализируются две аортальные створки: правая коронарная и некоронарная, которые изображаются в виде двух параллельно движущихся линий. Во время систолы две указанные створки раскрываются в виде «коробочки». Три створки доступны визуализации из парастернального доступа по короткой оси на уровне аортального клапана.

Восходящая аорта визуализируется из парастернального доступа по длинной оси. Дуга аорты и часть нисходящей аорты доступны изучению из супрастернального доступа. Оптимальным методом подробного исследования аорты служит чреспищеводная ЭхоКГ. Параметры трансаортального потока измеряют с помощью импульсной и непрерывной допплер-ЭхоКГ.

Трикуспидальный клапан и правый желудочек
Трикуспидальный клапан удаётся качественно лоцировать значительно реже, чем митральный. Легче это сделать при дилатации правого желудочка. Изображение трикуспидального клапана можно получить из апикального, парастернального и субкостального доступов. Септальная и передняя створки визуализируются из апикального доступа, задняя — из парастернального (приносящий тракт правого желудочка), одновременно три створки — из парастернального доступа по короткой оси. В этих же позициях изучают правый желудочек.

В норме сворки трикуспидального клапана тонкие, подвижные, дискордантные. Как правило, удаётся визуализировать модератный тяж (линейная поперечная структура в полости правого желудочка), из которого частично берёт начало передняя папиллярная мышца.

Лёгочная артерия и клапан лёгочной артерии
Лёгочная артерия визуализируется из левого парастернального доступа по длинной оси и по короткой на уровне сосудов. В норме створки клапана лёгочной артерии определяются в её просвете в виде двух тонких линейных эхо-сигналов. С помощью одномерной ЭхоКГ обычно удаётся визуализировать левую створку клапана лёгочной артерии, кривая движения которой имеет буквенное обозначение. Волна «А» соответствует систоле правого предсердия, «В» — положению клапана перед началом систолы правого желудочка, «С» — началу систолы правого желудочка, интервал «E–F» отражает диастолическое движение закрытого клапана. Значительно реже одновременно регистрируют две створки клапана лёгочной артерии.

Нормы размеров структур сердца при ЭхоКГ исследовании. Протокол ЭхоКГ исследования До настоящего времени практически в каждом лечебном учреждении нашей страны имеется своя форма протокола ЭхоКГ исследования. К сожалению, часто встречаются и различные нормы размеров структур сердца. В большинстве случаев, как бы ни выглядел протокол, его заполняют по мере проведения этапов исследования (в начале раздела Трансторакальная ЭхоКГ, см. Этапы ЭхоКГ исследования и стандартные эхокардиографические позиции).

Примерные нормы размеров структур сердца приведены в табл. 12.


Трехмерная эхокардиография

Май 11, 2011 Комментарии отключены

С начала 90-х годов прошлого столетия появилась возможность получения трёхмерных ультразвуковых изображений сердца. Это были компьютерные реконструкции различных двухмерных эхокардиографических срезов в фиксированные фазы сердечного цикла (в систолу или диастолу). Первые трёхкамерные изображения сердца были статичными. В конце 2002 года появилась новая ЭхоКГ технология, получившая название «4D-ЭхоКГ» или «real-time 3D-ЭхоКГ». Её основой стало восстановление трёхмерных картин не только в ключевые, но и в промежуточные фазы сердечного цикла (5–16 за цикл). Эта технология также не оказалась безупречной: чтобы получить искомое изображение требуется время для формирования необходимого набора сечений и компьютерной обработки данных; при исследовании могут быть помехи от нарушений ритма сердца и дыхательных движений, что требует чреспищеводного доступа для сканирования.

В том же 2002 году вышел серийный вариант прибора ЭхоКГ с датчиком принципиально новой технологии. Включая 3000 активных элементов и 150 микропроцессоров, датчик позволяет формировать ультразвуковые лучи и селективно принимать сигналы по всем направлениям лоцируемого объёма. Стало возможным непрерывное обновление изображения за короткий интервал времени и, таким образом, получение многоплановых и объёмных изображений сердца с минимальной потерей качества. Данная модель обеспечивает выполнение всего цикла исследования в реальном режиме времени, в результате чего на экране визуализируется «живое» трёхмерное изображение. За данной технологией закрепился термин «живая» трёхмерная эхокардиография (live 3D-изображение).

В большинстве случаев «живая» трёхмерная ЭхоКГ лишь подтверждает (детализируя) данные стандартного ЭхоКГ обследования, но в ряде трудных случаев это может быть единственный неинвазивный метод диагностики, позволяющий получить полную информацию о размерах дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки, клапанной и другой патологии сердца.


Стресс эхокардиография

Май 11, 2011 Комментарии отключены

Региональные нарушения сокращения и особенно расслабления стенки левого желудочка при ишемической болезни сердца возникают значительно раньше, чем электрокардиографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение эхокардиографии в сочетании с записью ЭКГ существенно повышает чувствительность и специфичность нагрузочных тестов. Особенно это заметно у больных с гипертрофией миокарда, блокадой левой ножки пучка Гиса и при приёме некоторых лекарственных препаратов, когда интерпретация изменений ЭКГ существенно затруднена.

Принцип стресс-ЭхоКГ основан на появлении зон с нарушенным характером движения стенки желудочка на высоте нагрузки (механической, фармакологической и др.). Так, если в норме в ответ на нагрузку отмечают равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при наличии ИБС снижение регионального субэндокардиального кровотока приводит к метаболическим и, как следствие, механическим аномалиям. Это могут быть снижение амплитуды систолического движения эндокардиальной поверхности стенки левого желудочка (гипокинезия), отсутствие систолического движения стенки (акинезия) или появление парадоксального систолического выбухания стенки (дискинезия).

Провоцирующими факторами при стресс-ЭхоКГ являются:

Динамическая физическая нагрузка.

  • Пробу можно проводить с использованием тредмила. При этом исследование выполняют в положении пациента лёжа до нагрузки и в этом же положении сразу после нагрузки (локальные изменения сократимости устойчиво сохраняются в течение 90–120 сек после прекращения нагрузки). Обычный протокол при использовании тредмила предусматривает исследование на левом боку с получением 4- и 2-камерного изображения сердца по длинной оси с верхушки сердца, а также нескольких поперечных сечений левого желудочка из обычной точки (парастернальный доступ).
  • Использование велоэргометрии в положении пациента сидя или лёжа позволяет проводить исследование в исходном состоянии, на высоте нагрузки и в период восстановления. Необходимо отметить, что исследование при велоэргометрии более сложно, чем при использовании тредмила, особенно у пожилых пациентов и больных с плохим ультразвуковым «окном». При использовании велоэргометрии, как правило, удаётся получить только 4- или 2-камерное изображение по длинной оси с верхушки либо поперечное сечение левого желудочка из субкостального доступа.

Фармакологические препараты.

  • Проба с дипиридамолом основана на его свойстве вызывать синдром «обкрадывания» участков миокарда, кровоснабжающихся стенозированными коронарными артериями.
  • Проба с добутамином выявляет ишемизированные участки миокарда из-за положительного инотропного действия препарата на миокард, вследствие чего повышается потребность в кислороде.

Чреспищеводная электростимуляция сердца.

  • Двумерная ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной стимуляцией служит одним из самых точных неинвазивных методов диагностики ИБС.
  • Эту пробу можно проводить у пациентов с невозможностью выполнения физической нагрузки и она не вызывает побочных эффектов лекарственных препаратов.