Сердце

Tag: Чреспищеводная эхокардиография

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Чреспищеводная эхокардиография нашла широкое применение для мониторинга локальной сократимости левого желудочка и функции сердца во время кардиохирургических и других вмешательств [226, 234, 239, 244, 251]. Особенно важна ее роль при высоком риске оперативного лечения из-за: сопутствующей патологии, преклонного возраста пациентов, ишемической болезни сердца, исходно нарушенной глобальной сократимости левого желудочка или заболеваний периферических артерий. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография гораздо чувствительнее для распознавания ишемии или инфаркта миокарда, чем изучение давления заклинивания легочной артерии или изменений сегмента ST электрокардиограммы. Все большее число анестезиологов осваивают чреспищеводную эхокардиографию. Непосредственно во время операции качественно оценивают изменения сократимости левого желудочка на уровне папиллярных мышц из трансгастрального доступа (рис. 16.28). В отличие от клинической практики, большинство научных исследований, посвященных интраоперационному применению чреспищеводной эхокардиографии, основано на изучении видеозаписей. Все исследователи согласны в том, что интраоперационная эхокардиография имеет высокую специфичность (около 90%) для выявления ишемии миокарда, но чувствительность метода колеблется между 46% и 100%. Ограничения метода связаны с тем, что левый желудочек исследуется только по короткой оси, поэтому в срез не попадают верхушечные сегменты, и нельзя оценить движение основания сердца. Кроме того, быстрое распознавание новых нарушений локальной сократимости может быть затруднено из-за наличия сегментов с исходно нарушенной сократимостью или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка. Преодолеть эти трудности помогут двухплоскостные датчики, цифровая эхокардиография и методы автоматизированной количественной оценки сократимости.


Рисунок 16.28. Интраоперационный мониторинг функции левого желудочка: чреспищеводное исследование перед включением (PRE) и после отключения искусственного кровообращения (POST). Слева — трансгастральная короткая ось левого желудочка (в поперечной плоскости); справа — трансгастральная длинная ось левого желудочка (в вертикальной плоскости).

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет изучать не только сократимость левого желудочка, но и его объемы. Выше мы говорили о важности определения конечно-диастолического объема левого желудочка и о ненадежности такого показателя, как давление заклинивания легочной артерии, для выбора лечебной тактики.

Интраоперационное эхокардиографическое исследование диастолических размеров левого желудочка по его короткой оси обнаруживает изменения преднагрузки с такой высокой чувствительностью, что на этой основе можно корректировать введение жидкости и вазоактивных препаратов.


Чреспищеводная эхокардиография в блоке интенсивной терапии

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Все большее распространение получает применение чреспищеводной эхокардиографии в кардиологических блоках интенсивной терапии и реанимационных терапевтических и хирургических отделениях. Чреспищеводная эхокардиография эффективно заменяет трансторакальное исследование в ситуациях, когда последнее затруднено или невозможно [241, 243].

Контроль эффективности лечения тяжелых кардиологических больных часто основан на измерении давления заклинивания легочной артерии как эквивалента конечно-диастолического давления левого желудочка. По этому показателю судят об уровне преднагрузки на левый желудочек, иными словами, о конечно-диастолическом объеме левого желудочка. Однако известно, что при резких изменениях податливости левого желудочка, конечно-диастолическое давление в нем может достигать высоких цифр при нормальном или даже пониженном объеме. Это несоответствие давления объему особенно ярко проявляется после применения искусственного кровообращения. В такой ситуации ориентация на давление заклинивания легочной артерии может привести к неверным клиническим решениям. С помощью чреспищеводной эхокардиографии удается гораздо полнее и точнее исследовать функцию сердца.

Кроме того, чреспищеводная эхокардиография позволяет быстро диагностировать осложнения инфаркта миокарда: разрывы миокарда, митральную регургитацию.


Врожденные пороки сердца

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Чреспищеводное исследование в ряде случаев может стать важным дополнением к трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца. Чреспищеводную эхокардиографию можно проводить не только у взрослых, но и у детей: для исследования детей младше 7 лет разработаны специальные эндоскопы (диаметром 7 мм). Двумерное чреспищеводное исследование позволяет хорошо визуализировать дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, а контрастное исследование и цветное сканирование — определить гемодинамическую значимость внутрисердечного шунтирования крови. Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора для дифференциальной диагностики дефектов межпредсердной перегородки типа sinus venosus и ostium secundum. С помощью чреспищеводного исследования хорошо диагностируется коарктация аорты.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при врожденных пороках сердца [179] имеет преимущества перед эпикардиальной эхокардиографией: она не заставляет прерывать операцию и позволяет непрерывно следить за функцией левого желудочка, а также контролировать закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки [185]. Мониторинг функции левого желудочка особенно важен при оперативном лечении коарктации аорты: дилатация левого желудочка и ухудшение его глобальной сократимости требуют срочного вмешательства в ход операции.


Расслаивающая аневризма аорты

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Чреспищеводная эхокардиография служит надежным методом распознавания как острой, так и хронической расслаивающей аневризмы аорты [225, 236]. Основной диагностический признак расслаивающей аневризмы аорты — отслойка участка интимы с образованием истинного и ложного каналов (рис. 16.26). С помощью цветного сканирования можно выявить место отслойки интимы и затекания крови в ложный канал, дилатацию аорты и аортальную регургитацию. Двухплоскостные датчики позволяют визуализировать аорту в продольном сечении на большом протяжении. Чреспищеводная эхокардиография обладает большей чувствительностью для диагностики расслаивающей аневризмы аорты (более 90%), чем рентгеноконтрастная ангиография и по своей диагностической ценности не уступает компьютерной томографии. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты чреспищеводная эхокардиография выполняется непосредственно у постели больного, что может сэкономить время в экстренной ситуации [222]. Несмотря на полуинвазивный характер исследования, чреспищеводная эхокардиография хорошо переносится такими пациентами, особенно при назначении более высоких, чем обычно, доз седативных препаратов, предотвращающих гипертоническую реакцию на интубацию пищевода.


Рисунок 16.26. Проксимальная расслаивающая аневризма аорты: чреспищеводное эхокардиографическое исследование дуги аорты (А) и восходящего отдела аорты (В) в поперечной плоскости. Участок отслоившейся интимы обозначен стрелкой. Ложный и истинный каналы распознаны с помощью цветного допплеровского сканирования. F — ложный канал, Т — истинный канал.

При исследовании аорты также следует обращать внимание на строение ее стенки и атеросклеротические бляшки. На рис. 16.27 приведены изображения атеросклеротических бляшек, обнаруженных при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании.


Рисунок 16.27. Атеросклеротические бляшки в нисходящем отделе (А) и в дуге аорты (В). Чреспищеводное эхокардиографическое исследование аорты в поперечной плоскости. PLAQUE — атеросклеротическая бляшка.


Митральная регургитация

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Чреспищеводная эхокардиография позволяет с высокой разрешающей способностью визуализировать митральный клапан со стороны левого предсердия. Допплеровское чреспищеводное исследование, особенно цветное сканирование, — надежный метод диагностики митральной регургитации: акустическая тень от протезированного клапана или кальцинированного митрального кольца не мешает в этом случае исследованию (рис. 17.4, 17.12, 17.13, 17.14, 17.15).
В последнее время все протезирование митрального клапана все больше уступает место реконструктивным операциям.

Самыми частыми показаниями к их проведению служат миксоматозная дегенерация и молотящая створка клапана. Чреспищеводная эхокардиография с большой точностью диагностирует эту патологию и позволяет определить этиологию митральной недостаточности на сокращающемся сердце перед хирургическим вмешательством. Интраоперационное определение адекватности оперативного лечения по поводу митральной недостаточности стало одной из областей рутинного применения чреспищеводной эхокардиографии. По нашему мнению, каждая операция на клапанах сердца должна сопровождаться эхокардиографическим контролем ее эффективности сразу после отключения искусственного кровообращения и восстановления самостоятельного кровообращения. При обнаружении средней или тяжелой клапанной регургитации можно возобновить искусственное кровообращение и произвести повторную реконструкцию клапана или его протезирование.