Сердце

Tag: амбулатория

Методика проведения нагрузочных работ

Май 10, 2011 Комментарии отключены

Перед проведением нагрузочного теста необходимо оценить состояние пациента и обратить особое внимание на наличие следующих факторов.

Жалобы и анамнез.
— Тип, характер, продолжительность и иррадиация болевых ощущений.
— Типичная стенокардия.
— Атипичный болевой синдром в грудной клетке.
— Сопутствующие симптомы.
— Анамнестические указания на наличие других заболеваний:

  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • хронические заболевания лёгких;
  • неврологические заболевания, включая когнитивные расстройства;
  • физические ограничения;
  • приём лекарственных препаратов.

— Общий уровень физической активности.
— Рекомендуется также провести минимальное непосредственное обследование пациента с определением ЧСС и АД, а также зарегистрировать ЭКГ в покое.

Необходимо заранее объяснить пациенту методику проведения исследования и внести необходимые коррективы в режим.
— За 3 ч до исследования пациент не должен принимать пищу.
— Если пациент курит, то ему следует воздержаться от курения в течение не менее 3 ч до исследования.
— В течение 12 ч до исследования пациенту не рекомендуют выполнение непривычной или тяжёлой физической нагрузки.
— За 48 ч до исследования следует отменить ?-адреноблокаторы (кроме тех случаев, когда цель исследования заключается в оценке эффективности антиангинальной терапии) и другие пролонгированные антиангинальные препараты.
— Рекомендуют принести с собой список принимаемых лекарственных препаратов.
— Необходимо взять с собой лёгкую удобную одежду и спортивную обувь, а также полотенце.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой преследуют две основные цели:
— определение толерантности пациента к физической нагрузке;
— выявление клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда, обусловленных коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Во время проведения теста с физической нагрузкой мониторируют три главных параметра:
— клиническая реакция испытуемого на физическую нагрузку (т.е. появление одышки, головокружения, боли в грудной клетке, развитие типичного приступа стенокардии, а также нарушение состояния по шкале Борга);
— гемодинамический ответ (т.е. частота сердечных сокращений, артериальное давление, двойное произведение, пиковая физическая нагрузка);
— изменения ЭКГ во время проведения пробы с физической нагрузкой и в течение фазы восстановления.

При наличии следующих исходных изменений на ЭКГ интерпретация результатов электрокардиографической пробы с физической нагрузкой практически невозможна, и в этих случаях показано проведение альтернативных тестов:
— полная блокада левой ножки пучка Гиса;
— синдром WPW;
— выраженная гипертрофия левого желудочка;
— депрессия сегмента ST более 1 мм;
— лечение дигоксином;
— ЭКС-навязанный желудочковый ритм.

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки существуют общие принципы:
— равномерность нагрузки — нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику;
— фиксированная длительность каждой ступени; во всём мире принята длительность ступени нагрузки, равная 3 мин;
— начинать пробу нужно с минимальной нагрузки — для ВЭМ это величина, равная 20–40 Вт, а для тредмилэргометрии — 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2 кал/мин или 3,5–4,0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела).

Наиболее распространённый протокол пробы с физической нагрузкой с применением тредмила (протокол Брюса) представлен в табл. 6.

Таблица 6. Протокол Брюса

В табл. 7 приведены величины максимальной ЧСС в зависимости от пола и возраста, по достижении которых следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей.

Таблица 7. Максимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста

Расчет максимальной ЧСС можно произвести по формуле:
ЧССmax = 220–возраст (в годах) — для мужчин;
ЧССmax = 210–возраст (в годах) — для женщин.

У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной ЧСС, составляющей 75–85% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений.

В табл. 8 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.

Таблица 8. Субмаксимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста (75% от максимальной)

Критерии адекватной нагрузочной пробы.

— Достижение 4 ступени (13 МЕТ).
— Достижение двойного произведения 20 000 и более.
— Достижение 85% от максимальной ЧСС.
— Нормальная электрокардиографическая картина:

  • увеличение амплитуды зубцов Р;
  • уменьшение амплитуды зубцов R;
  • снижение точки j;
  • остроугольная косовосходящая депрессия сегмента ST;
  • меньшение интервала Q–T;
  • уменьшение амплитуды зубца Т.

Клиническими критериями прекращения нагрузочной пробы служат

Абсолютные показания к прекращению пробы:
— снижение систолического АД ?10 мм рт.ст. ниже исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при наличии других признаков ишемии миокарда);
— возникновение приступа стенокардии умеренной или большой интенсивности;
— появление церебральной симптоматики (атаксия, головокружение, синкопе);
— признаки гипоперфузии (цианоз или бледность);
— отказ больного от дальнейшего проведения пробы;
— технические проблемы.

Относительные показания к прекращению пробы:
— снижение систолического АД ?10 мм рт.ст. ниже исходного уровня, несмотря на увеличение рабочей нагрузки (при отсутствии других признаков ишемии миокарда);
— усиление боли в грудной клетке;
— появление резкой общей слабости;
— возникновение выраженной одышки;
— появление боли в икрах или перемежающейся хромоты;
— подъем АД более 250 и 115 мм рт.ст.

Электрокардиографическими критериями прекращения нагрузочной пробы служат

Абсолютные показания к прекращению теста:
— устойчивая желудочковая тахикардия;
— подъём сегмента ST ?1,0 мм в отведениях без диагностически значимых зубцов Q (кроме отведений V1 или aVR);

Относительные показания к прекращению нагрузочной пробы:
— изменение комплекса QRS и сегмента ST в виде выраженной горизонтальной или косонисходящей SТ более чем на 2,0 мм или значительного изменения электрической оси сердца;
— нарушения сердечного ритма (кроме устойчивой желудочковой тахикардии), включая многофокусную желудочковую экстрасистолию, триплеты
желудочковой экстрасистолии, наджелудочковую тахикардию, АВ-блокаду и брадиаритмии;
— появление блокады ножки пучка Гиса или замедление внутрисердечной проводимости, по морфологии не отличимых от желудочковой тахикардии.


Показания к назначению теста с физической нагрузкой

Май 10, 2011 Комментарии отключены

Безусловные показания:
— диагностика обструктивной коронарной болезни сердца — для определения степени риска развития клинических исходов ИБС, оценки функ ционального класса стенокардии и уточнения прогноза заболевания у пациентов с подозрением на наличие ИБС;
— оценка состояния пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца при значительном изменении клинической картины заболевания;
— оценка прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определение допустимой физической нагрузки и адекватности проводимой антиангинальной терапии;
— клиническая оценка состояния пациентов, перенесших операцию реваскуляризации, в случае возобновления симптоматики;
— необходимость установки параметров работы частотно-адаптивного электрокардиостимулятора.

Относительные показания:
— клиническая оценка состояния пациентов с вазоспастической стенокардией;
— клиническая оценка состояния пациентов, перенесших операцию реваскуляризации после инфаркта миокарда;
— определение функционального статуса у пациентов с умеренным поражением клапанного аппарата сердца и ХСН;
— необходимость определения тактики ведения лиц без явной симптоматики коронарной болезни сердца, но с высокой степенью риска её развития, которые предполагают выполнять интенсивные физические нагрузки, а также тех, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности для окружающих;
— оценка симптомов (например, нарушений сердечного ритма или синкопальных состояний), возникающих во время или после физической нагрузки;
— стратификация риска у пациентов с ИБС перед хирургическим вмешательством;
— стратификация риска у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией;
— дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке.

При назначении нагрузочного теста с целью диагностики ИБС и интерпретации его результатов следует учитывать претестовую (априорную) вероятность наличия данного заболевания у пациента. Прогностическая ценность результата любого диагностического теста зависит от априорной вероятности заболевания у данного пациента, при этом наибольшая эффективность диагностического теста наблюдается в том случае, когда эта претестовая вероятность находится в промежуточных пределах. Данные о претестовой вероятности наличия ИБС представлены в табл. 5.

Таблица 5. Претестовая вероятность наличия ИБС, рассчитанная в зависимости от пола, возраста и клинической симптоматики


Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Чреспищеводная эхокардиография нашла широкое применение для мониторинга локальной сократимости левого желудочка и функции сердца во время кардиохирургических и других вмешательств [226, 234, 239, 244, 251]. Особенно важна ее роль при высоком риске оперативного лечения из-за: сопутствующей патологии, преклонного возраста пациентов, ишемической болезни сердца, исходно нарушенной глобальной сократимости левого желудочка или заболеваний периферических артерий. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография гораздо чувствительнее для распознавания ишемии или инфаркта миокарда, чем изучение давления заклинивания легочной артерии или изменений сегмента ST электрокардиограммы. Все большее число анестезиологов осваивают чреспищеводную эхокардиографию. Непосредственно во время операции качественно оценивают изменения сократимости левого желудочка на уровне папиллярных мышц из трансгастрального доступа (рис. 16.28). В отличие от клинической практики, большинство научных исследований, посвященных интраоперационному применению чреспищеводной эхокардиографии, основано на изучении видеозаписей. Все исследователи согласны в том, что интраоперационная эхокардиография имеет высокую специфичность (около 90%) для выявления ишемии миокарда, но чувствительность метода колеблется между 46% и 100%. Ограничения метода связаны с тем, что левый желудочек исследуется только по короткой оси, поэтому в срез не попадают верхушечные сегменты, и нельзя оценить движение основания сердца. Кроме того, быстрое распознавание новых нарушений локальной сократимости может быть затруднено из-за наличия сегментов с исходно нарушенной сократимостью или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка. Преодолеть эти трудности помогут двухплоскостные датчики, цифровая эхокардиография и методы автоматизированной количественной оценки сократимости.


Рисунок 16.28. Интраоперационный мониторинг функции левого желудочка: чреспищеводное исследование перед включением (PRE) и после отключения искусственного кровообращения (POST). Слева — трансгастральная короткая ось левого желудочка (в поперечной плоскости); справа — трансгастральная длинная ось левого желудочка (в вертикальной плоскости).

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет изучать не только сократимость левого желудочка, но и его объемы. Выше мы говорили о важности определения конечно-диастолического объема левого желудочка и о ненадежности такого показателя, как давление заклинивания легочной артерии, для выбора лечебной тактики.

Интраоперационное эхокардиографическое исследование диастолических размеров левого желудочка по его короткой оси обнаруживает изменения преднагрузки с такой высокой чувствительностью, что на этой основе можно корректировать введение жидкости и вазоактивных препаратов.


Чреспищеводная эхокардиография в блоке интенсивной терапии

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Все большее распространение получает применение чреспищеводной эхокардиографии в кардиологических блоках интенсивной терапии и реанимационных терапевтических и хирургических отделениях. Чреспищеводная эхокардиография эффективно заменяет трансторакальное исследование в ситуациях, когда последнее затруднено или невозможно [241, 243].

Контроль эффективности лечения тяжелых кардиологических больных часто основан на измерении давления заклинивания легочной артерии как эквивалента конечно-диастолического давления левого желудочка. По этому показателю судят об уровне преднагрузки на левый желудочек, иными словами, о конечно-диастолическом объеме левого желудочка. Однако известно, что при резких изменениях податливости левого желудочка, конечно-диастолическое давление в нем может достигать высоких цифр при нормальном или даже пониженном объеме. Это несоответствие давления объему особенно ярко проявляется после применения искусственного кровообращения. В такой ситуации ориентация на давление заклинивания легочной артерии может привести к неверным клиническим решениям. С помощью чреспищеводной эхокардиографии удается гораздо полнее и точнее исследовать функцию сердца.

Кроме того, чреспищеводная эхокардиография позволяет быстро диагностировать осложнения инфаркта миокарда: разрывы миокарда, митральную регургитацию.


Расслаивающая аневризма аорты

Апрель 28, 2011 Комментарии отключены

Чреспищеводная эхокардиография служит надежным методом распознавания как острой, так и хронической расслаивающей аневризмы аорты [225, 236]. Основной диагностический признак расслаивающей аневризмы аорты — отслойка участка интимы с образованием истинного и ложного каналов (рис. 16.26). С помощью цветного сканирования можно выявить место отслойки интимы и затекания крови в ложный канал, дилатацию аорты и аортальную регургитацию. Двухплоскостные датчики позволяют визуализировать аорту в продольном сечении на большом протяжении. Чреспищеводная эхокардиография обладает большей чувствительностью для диагностики расслаивающей аневризмы аорты (более 90%), чем рентгеноконтрастная ангиография и по своей диагностической ценности не уступает компьютерной томографии. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты чреспищеводная эхокардиография выполняется непосредственно у постели больного, что может сэкономить время в экстренной ситуации [222]. Несмотря на полуинвазивный характер исследования, чреспищеводная эхокардиография хорошо переносится такими пациентами, особенно при назначении более высоких, чем обычно, доз седативных препаратов, предотвращающих гипертоническую реакцию на интубацию пищевода.


Рисунок 16.26. Проксимальная расслаивающая аневризма аорты: чреспищеводное эхокардиографическое исследование дуги аорты (А) и восходящего отдела аорты (В) в поперечной плоскости. Участок отслоившейся интимы обозначен стрелкой. Ложный и истинный каналы распознаны с помощью цветного допплеровского сканирования. F — ложный канал, Т — истинный канал.

При исследовании аорты также следует обращать внимание на строение ее стенки и атеросклеротические бляшки. На рис. 16.27 приведены изображения атеросклеротических бляшек, обнаруженных при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании.


Рисунок 16.27. Атеросклеротические бляшки в нисходящем отделе (А) и в дуге аорты (В). Чреспищеводное эхокардиографическое исследование аорты в поперечной плоскости. PLAQUE — атеросклеротическая бляшка.