Уточнить наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гиперлипидемия, СД, АГ, семейный анамнез, отягощённый по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний). Со времён Гебердена, впервые в 1772 г. описавшего клинические проявления angina pectoris, анализ характера болевого приступа остаётся основой диагноза. В табл. 38 указаны ключевые особенности ангинозного приступа.

Подозрение на стенокардию на основании клинических проявлений служит безусловным основанием для продолжения кардиологического обследования амбулаторно либо стационарно в условиях специализированного отделения.

Tаблица 38. Клинические характеристики ангинозного приступа

Постановка диагноза «нестабильная стенокардия» (см. раздел Острый коронарный синдром) должна означать немедленную госпитализацию в кардиологическое отделение.

Каждый больной с подозрением на стенокардию нуждается в быстрой квалифицированной оценке состояния, постановке точного диагноза, стратификации риска. Основа первичного диагноза на амбулаторном этапе — тщательный сбор анамнеза с акцентированием внимания на факторах риска, физикальное обследование, регистрация ЭКГ в покое.

Наиболее распространена функциональная Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества.
— I функциональный класс — обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. Приступ провоцирует лишь продолжительная либо интенсивная нагрузка.
— II функциональный класс — небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице, после еды, или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъёма с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
— III функциональный класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
— IV функциональный класс — невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений.

Приступ стенокардии может возникнуть и в покое.

Принята также клиническая классификация стенокардии.
— Типичная стенокардия:

  • загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
  • возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
  • проходит в покое или после приёма нитроглицерина.

— Атипичная стенокардия — два из вышеперечисленных признаков.
— Несердечная боль — один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Классификация преходящей ишемии миокарда:
— стабильная стенокардия;
— вариантная стенокардия (спастическая или стенокардия Принцметала);
— безболевая ишемия миокарда.

Скрининг ИБС показан бессимптомным пациентам, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей или сопряжённой с тяжёлыми физическими нагрузками. Назначают ЭКГ в покое и нагрузочные тесты лицам таких профессий, как пилоты самолётов, авиадиспетчеры, работники милиции, пожарные и т.д.
Скрининг ИБС также показан лицам, у которых родственники первой степени родства (родители, братья, сёстры) заболели ИБС в молодом возрасте — до 35–40 лет.

Скрининг ИБС показан бессимптомным пациентам, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей или сопряжённой с тяжёлыми физическими нагрузками. Назначают ЭКГ в покое и нагрузочные тесты лицам таких профессий, как пилоты самолётов, авиадиспетчеры, работники милиции, пожарные и т.д.
Скрининг ИБС также показан лицам, у которых родственники первой степени родства (родители, братья, сёстры) заболели ИБС в молодом возрасте — до 35–40 лет.

Атеросклероз, лежащий в основе стенокардии, — заболевание многофакторное. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию процесса, среди которых выделяют модифицируемые (гиперлипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение) и немодифицируемые (пол, возраст, наследственность). На поликлиническом уровне следует обращать особое внимание на выявление и коррекцию факторов риска, особенно в группе пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (мужчины старше 50 лет, пожилые, с
отягощённой наследственностью по ИБС — по мужской линии до 55 лет, по женской до 65 лет).

Основные направления профилактики ИБС
1. Всем больным, пришедшим на приём, нужно рекомендовать диету с пониженным содержанием животных жиров, поддерживать регулярную физическую активность.

2. Необходимо выявлять и лечить АГ.
— АД нужно измерять у любого пациента, пришедшего на приём.
— Антигипертензивную терапию назначают на основании общей величины сердечно-сосудистого риска, определяемой величиной АД, наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (см. Артериальная гипертония).
— Целевой уровень АД для пациентов без СД — менее 140 и 90 мм рт.ст., для пациентов с СД и поражениями почек — менее 130/80 мм рт.ст.
— Всем больным с АГ рекомендуют изменение образа жизни и модификацию питания.

3. Следует настоятельно рекомендовать пациентам отказаться от курения, подчеркивая резкое увеличение риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. На фоне массового отказа от курения во многих западных странах и в России обратная тенденция: курят более 60% мужчин и около 40% женщин.
— У всех пациентов нужно выяснять, курят ли они.
— При каждом визите необходимо оценивать количество выкуриваемых сигарет, рекомендовать отказ от курения, обеспечивая медикаментозную и немедикаментозную поддержку всем пациентам, пытающимся бросить курить.
— Необходимо помогать пациентам разработать план отказа от курения. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать использование никотинсодержащих препаратов.

4. Всех мужчин старше 40 лет и женщин после менопаузы, а также молодых пациентов с повышенным риском развития ИБС периодически необходимо обследовать на наличие дислипидемии.
— Скрининг на гиперлипидемию необходимо повторять каждые 5 лет.
— Следует использовать диету, гиполипидемическую терапию по показаниям для лечения бессимптомных пациентов без ИБС, имеющих гиперлипидемию.
— Следует рекомендовать сбалансированную диету с низким содержанием холестерина и жиров.
— Следует оценить наличие факторов риска ИБС с использованием системы оценки риска SCORE, рекомендованной Европейским обществом кардиологов. На основании этого следует определить целевые значения ХС ЛПНП и пороговые значения ХС ЛПНП для начала медикаментозной терапии (см. раздел Профилактика).
— В рекомендуемую терапию вносят коррективы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных о переносимости гиполипидемических препаратов.

5. У пациентов со множеством факторов риска необходимо проводить первичную профилактику с помощью ацетилсалициловой кислоты.
— При отсутствии противопоказаний пациентам со множеством факторов риска ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–325 мг/сут.
— Ацетилсалициловая кислота показана пациентам старше 50 лет с АГ на фоне адекватной антигипертензивной терапии (систолическое АД менее 140 мм рт.ст.) в случаях высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (?20%), предшествующих сердечно-сосудистых осложнений и при умеренном повышении уровня креатинина крови.
— Не следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска.

6. СД 2-го типа — наиболее агрессивный фактор риска ИБС. Tак, вероятность развития ИМ у больных СД соответствует группе больных, уже перенёсших ИМ. Необходимо активно модифицировать факторы риска у пациентов с СД.
— У пациентов с отягощённой наследственностью по СД 2-го типа следует не реже 1 раза в год определять уровень глюкозы. Указанным лицам рекомендуют свести к минимуму потребление легкоусваяемых углеводов.
— У всех пациентов со стенокардией проводят скрининг СД.
— У пациентов с СД необходимо более агрессивно воздействовать на факторы риска. Целевое АД — 130 и 80 мм рт.ст.
— Пациентам с СД, наличием альбуминурии и/или одним и более факторами риска назначают ингибиторы АПФ.

Внимание! Не рекомендовано проводить гормональную заместительную терапию с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов ИБС. Обсудите с пациенткой вопрос о прекращении ранее начатой гормональной заместительной терапии, если она назначалась для снижения сердечно-сосудистого риска. Антиоксидантные витамины (витамины C, E и ?-каротин) для снижения сердечно-сосудистого риска не показаны даже пациентам с высоким уровнем риска.

ИБС в течение многих лет остаётся ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. Вероятность заболеть стенокардией резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 54 лет заболеваемость составляет 0,1–1% у женщин и 2–5% у мужчин, тогда как в интервале от 65 до 74 лет 10–15% и 10–20% соответственно.

В России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. В 2000 г. в России заболеваемость ИБС составила 425,5 случая на 100 000 населения. Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50%, однако общая смертность от ИБС осталась неизменной. В России смертность от ИБС в 2000 г. возросла на 3%.

Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин. По данным Фремингемского исследования, 2-летняя частота сердечной смерти составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин, риск нефатального инфаркта 14,3 и 6,2%.

В популяции только 40–50% больных стенокардией знают о своём заболевании, у остальных 50–60% оно остаётся нераспознанным.