Сердце

Синкопальные состояния (обмороки) Category

Прогноз обморока

Май 6, 2011 Комментарии отключены

Прогноз напрямую зависит от этиологии синкопе. При вазовагальных и других нейрогенных обмороках прогноз относительно благоприятный, смертность у этой категории пациентов практически не превышает смертности в общей популяции. Кардиогенные синкопе ассоциируются с повышением общей смертности и риска внезапной смерти: риск смертельного исхода в течение 1 года составляет 20–30%.


Обучение пациента с обмороком

Май 6, 2011 Комментарии отключены

Пациента с вазовагальными и ортостатическими синкопе следует обучить приёмам, которые позволяют предотвращать развитие обморока.

— За 10–15 мин до воздействия факторов, которые провоцируют обморок, рекомендуют выпить большое количество жидкости (0,5 л).
— При появлении первых продромальных симптомов обморока рекомендуют как можно быстрее принять горизонтальное положение тела.

При отсутствии такой возможности следует скрестить ноги и плотно прижать их друг к другу, одновременно напрягая мышцы ног, живота и ягодиц; сцепив кисти в «замок», пытаться развести руки. Подобные приёмы необходимо проводить приблизительно в течение 2 мин (или в течение как минимум 30 с после исчезновения симптомов); они уменьшают депонирование крови в конечностях и увеличивают венозный возврат к сердцу, тем самым улучшая кровоснабжение головного мозга.


Дальнейшее ведение пациента с обмороком

Май 6, 2011 Комментарии отключены

Активное наблюдение при вазовагальных синкопе необходимо при рецидивирующих обмороках и в случае, если пациент получает активную лекарственную терапию (контроль эффективности терапии и побочных эффектов). При единичном вазовагальном обмороке необходимости в активном наблюдении за пациентом нет.


Лечение обморока

Май 6, 2011 Комментарии отключены

В первую очередь необходимо установить факторы, способствующие возникновению обморочных состояний, и, по возможности, устранить их (длительное пребывание в вертикальном положении, нахождение в душном помещении при вазовагальных синкопе, резкий переход из горизонтального в вертикальное положение при ортостатических синкопе, давление на каротидный синус при синокаротидных синкопе, приём большого количества пищи при постпрандиальных синкопе и т.д.). Во многих случаях устранения провоцирующих факторов бывает достаточно для излечения пациента, а в некоторых ситуациях (большинство ситуационно обусловленных обмороков) — это фактически единственный из эффективных методов лечения.

При лекарственной ортостатической гипотензии и других синкопе, связанных с приёмом ЛС, отменяют соответствующий препарат или корригируют его дозу и/или время и кратность приёма. При вазовагальных синкопе и синкопе, связанных с ортостатической гипотензией, рекомендуют увеличение количества потребляемой жидкости (до 3,5–4 л/сут) и натрия хлорида (под контролем АД), а также ношение компрессионных чулок.

Лекарственную терапию начинают при повторных синкопе и неэффективности немедикаментозных методов лечения.

Вазовагальные синкопе
— Препараты выбора — адреноблокаторы, флудрокортизон (минералокортикоид) и мидодрин (1-адреномиметик периферического действия).

  • Адреноблокаторы назначают перорально: атенолол — 25–100 мг/сут, метопролол — 50–400 мг/сут, пропранолол — 40–320 мг/сут. Эффективность терапии ?-адреноблокаторами достигает 90%.
  • Флудрокортизон назначают перорально в дозировке 0,1–0,4 мг/сут, эффективность препарата сопоставима с таковой адреноблокаторов.
  • Мидодрин назначают перорально по 10 мг каждые 4 ч в дневное время.

— При отсутствии эффекта от монотерапии назначают 2 препарата (чаще адреноблокатор и минералокортикоид).

— При частых кардиоингибиторных или смешанных вазовагальных синкопе, резистентных к лекарственной терапии, следует рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятора.

Ортостатические синкопе
Чаще всего применяют флудрокортизон (0,1–1 мг/сут) в сочетании с увеличением количества натрия хлорида в суточном рационе (необходим контроль АД). Следует помнить, что длительная терапия минералокортикоидами плохо переносится и её эффективность с течением времени постепенно снижается (необходимо увеличение дозировки). При неэффективности флудрокортизона или его плохой переносимости назначают мидодрин (2,5–10 мг 3 раза в день).

Синокаротидные синкопе
При наличии выраженной вазодепрессорной реакции в пробе с массажем каротидного синуса возможно применение вазоконстрикторных препаратов (например, мидодрина), хотя в целом лекарственная терапия малоэффективна. При выраженной кардиоингибиторной реакции рассматривают вопрос об имплантации кардиостимулятора.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При простом вазовагальном обмороке необходимости в стационарном обследовании и лечении нет.

Госпитализация показана в следующих случаях:
— при подозрении на синкопе, связанные с кардиологическими или не-
врологическими заболеваниями;
— возраст пациента старше 70 лет;
— частые синкопе;
— синкопе, возникающие при физической нагрузке или после неё;
— синкопе на фоне умеренной или выраженной ортостатической гипо-
тензии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение необходимо при подключичном синдроме обкрадывания (ангиопластика, каротидно-подключичное шунтирование, устранение сдавления сосуда извне).


Диагностические «ключи» обморока

Май 6, 2011 Комментарии отключены

Опасные признаки — боль в грудной клетке, одышка, пароксизмальная тахикардия (ЧСС более 160 в минуту), брадикардия (менее 40 в минуту), артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела, головная боль и другие неврологические признаки.

— История развития заболевания важна при дифференцировании обмороков кардиогенного и неврогенного происхождения.

— Обмороки у молодых здоровых людей обычно доброкачественные, особенно если они возникают под воздействием неприятных ситуаций или эмоций. Обмороки во время или после физической нагрузки опасны, даже у молодых людей. У лиц, «подверженных обморокам», нередко обнаруживают наследственный синдром удлинённого интервала Q–T и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию.

— Чем старше пациент, тем больше вероятность серьёзного заболевания в основе обморочных состояний — обследование необходимо направить на выявление патологии сердца. Правило: «Первый обморок у мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни».

— В анамнезе может быть упоминание об ощущении «перебоев» в сердце, предшествующем обмороку. Если продолжительность этих эпизодов меньше 5 с, они служат предвестниками обморока, связанного с тяжёлой патологией сердца.

— Аура и судороги характерны для эпилепсии. Однако мышечные подёргивания и кратковременные судороги могут возникать вследствие временной ишемии головного мозга, обусловленной патологией сердца.

— Обмороки во время физической нагрузки или вскоре после неё — классический признак обмороков кардиогенного происхождения (стеноз устья аорты, желудочковая тахикардия, ишемия).

— Обмороки при заболеваниях сердца следует расценивать как серьёзные, если они не связаны с ортостатической гипотензией вследствие лекарственной терапии или длительного постельного режима.

— Приступы, развившиеся ночью в положении лёжа, дают основание заподозрить эпилепсию.

— При повторных приступах нередко необходимо углублённое обследование. Тем не менее в эту же группу могут попасть здоровые молодые лица, «подверженные обморокам»; прогноз у этих пациентов благоприятный. К этой же группе можно отнести больных с обмороками вследствие вазодилатации; у этих пациентов нужно провести ортостатическую пробу с наклоном. У них рецидивы обмороков не сказываются в значительной мере на состоянии здоровья.

Клиническая оценка
— АД и ЧСС. Измерение АД после перехода в вертикальное положение позволяет выявить ортостатическую гипотензию.

— В диагностике желудочно-кишечного кровотечения помогает пальцевое ректальное исследование.

Наиболее важные диагностические мероприятия
— Тщательный сбор анамнеза заболевания и объективное обследование в большинстве случаев позволяют выявить причину заболевания.

— Общий анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита).

— Рентгенография органов грудной клетки. Показана в большинстве случаев. Чаще всего специфических изменений не находят (например, при бронхиальной астме, ТЭЛА, ларинготрахеите, бронхите, гипервентиляционном синдроме, анемии).

— ЭКГ, при подозрении на аритмическую природу состояния — суточное мониторирование ЭКГ. При наличии изменений на ЭКГ — МВ-фракция КФК, тропонин Т сыворотки крови.

— Глюкоза крови.

— Пробы с физической нагрузкой показаны при возникновении обмороков на фоне нагрузок.

— При подозрении на клапанный стеноз следует провести ЭхоКГ.

— Надавливание на каротидный синус во время мониторирования ЭКГ позволяет выявить гиперчувствительность каротидного синуса (встречается редко).

— Для диагностики вазовагальных обмороков наиболее доступна активная ортостатическая проба, когда 5 мин пациент находится в положении лёжа, затем ему в этом же положении измеряют АД, пациент встаёт, и ему в течение 10 мин повторно измеряют АД (на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах). Ортостатическую пробу с наклоном можно рассматривать как дополнительный метод обследования в случае повторных обмороков неясного происхождения.