Сердце

Холтеровское мониторирование ЭКГ Category

Анализ и интерпретация вариабельности ритма сердца

Май 12, 2011 Комментарии отключены

Вариабельность ритма сердца заключается в колебаниях интервала между последовательными ударами сердца, а также колебаниях между последовательными частотами сердечных сокращений. Термин «вариабельность ритма сердца» стал общепринятым термином при описании изменений как частоты сердцебиений, так и интервалов R–R. ВРС отражает баланс между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и может служить показателем степени риска сердечной смерти, в том числе внезапной.

Анализ ВРС при ХС чаще всего проводят во временной и частотной (спектральной) областях. В табл. 21 и 22 приведены временные и спектральные характеристики ВРС.

Таблица 21. Временные характеристики ВРС

Таблица 23. Нормативные значения ВРС


Резюме, основные положения и рекомендации по интерпретации прогностической значимости пониженной ВРС после инфаркта миокарда.
— ВРС следует оценивать не ранее чем через неделю после инфаркта.
— Сниженная ВРС — независимый от других известных факторов риска показатель смертности и аритмических осложнений.
— Для оценки прогноза следует оценивать параметры ВРС во временной области.
— Группа высокого риска может быть определена по SDNN <70 мс или треугольному индексу меньше 15.
— Для увеличения прогностической значимости ВРС можно сочетать с другими факторами риска.

Резюме, основные положения и рекомендации по интерпретации прогностической значимости пониженной ВРС при хронической сердечной недостаточности.
— Рекомендовано оценивать ВРС у всех больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
— Временные и спектральные показатели ВРС снижены в условиях ХСН.
— Группу пациентов с высоким риском общей смертности характеризует значение SDNN ?50 мс.
— Группу пациентов с высоким риском внезапной смерти характеризует значение LF <20 мс2.
— Для увеличения прогностической значимости ВРС можно сочетать с другими факторами риска.


Анализ и интерпретация результатов Холтеровского мониторирования

Май 12, 2011 Комментарии отключены

Стандартный протокол-заключение по результатам холтеровского мониторирования содержит следующие положения:
— характеристику синусового ритма;
— сведения о нарушениях сердечного ритма и проводимости;
— сведения об изменениях реполяризации и их взаимосвязи с симптоматикой (по данным дневника, который пациент должен вести во время исследования);
— сведения о динамике сегмента ST.

В зависимости от целей исследования протокол может включать сведения о работе имплантированного электрокардиостимулятора (ЭКС), ВРС или интервала Q–T.

Анализ синусового ритма по данным холтеровского мониторирования

Таблица 19. Нормы частоты синусового ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ

Диагностика синкопальных состояний

Большая вероятность аритмогенной причины эпизодов потери сознания возникает при регистрации следующих нарушений ритма сердца:
— СА-блокада и отказ синусового узла с паузой R–R, превышающей 3 с;
— АВ-блокада III степени или II степени типа Мобитц II;
— желудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий с частотой желудочкового ответа более 180 в минуту;
— устойчивая желудочковая тахикардия.

Выявление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма

К «угрожающим жизни» нарушениям сердечного ритма относят следующие аритмии:
— пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков (особенно эпизоды двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии);
— желудочковая тахикардия «уязвимого периода», начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы;
— ранние (типа R на T), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) (градации III–V по классификации Лауна и Вольфа), табл. 20;
— остро возникшее нарушение внутрижелудочковой проводимости;
— пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий у пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта;
— короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков.

Таблица 20. Градации тяжести желудочковой эктопической активности [Лаун, Вольф,1971]

Оценка эффективности антиаритмической терапии В качестве критериев эффективности антиаритмической терапии исполь-
зуют следующие результаты холтеровского мониторирования:
— уменьшение общего числа экстрасистол на 50–75% и более;
— уменьшение числа парных и ранних экстрасистол на 90% и более;
— полное исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии;
— сокращение числа морфологических типов экстрасистолических комплексов до 1–2.

Выявление проаритмического эффекта антиаритмических препаратов

Критерии проаритмического эффекта — следующие результаты холтеровского мониторирования:
— не менее чем 4-кратное увеличение общего количества экстрасистол за сутки;
— не менее чем 10-кратное увеличение количества парных экстрасистол и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии;
— появление эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии, которые не регистрировались ранее.

Выявление ишемии миокарда
Критерии ишемии миокарда при холтеровском мониторировании — депрессия или подъём сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности отклонения сегмента ST от изолинии не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами не менее 1 мин (правило «1?1?1») при наличии корреляции с болевым эпизодом. При отсутствии клинической симптоматики об ишемическом происхождении динамики сегмента ST можно говорить при его отклонении от изолинии не менее 2 мм.


Задачи Холтеровского мониторирования

Май 12, 2011 Комментарии отключены

Основные:
— выявление, подсчёт и врачебная оценка нарушений ритма сердца за весь исследуемый промежуток времени;
— поиск участков ЭКГ, на которых происходят диагностически значимые смещения сегмента ST (депрессия или подъём).

Дополнительные:
— анализ вариабельности ритма сердца (ВРС);
— анализ длительности интервалов Q–T;
— анализ поздних потенциалов желудочков.

ПОКАЗАНИЯ
— Наличие клинических проявлений, которые могут быть связаны с нарушениями сердечного ритма:

  • жалобы на обморочные и полуобморочные состояния, головокружения неясной природы;
  • сердцебиение, перебои в работе сердца;
  • установленный синдром длительного Q–T;
  • сердцебиение у больных с установленным диагнозом предвозбуждения.

— Поиск угрожающих жизни нарушений ритма у пациентов без клинических проявлений, относящихся, тем не менее, к группе высокого риска внезапной аритмической смерти:

  • постинфарктные больные с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 40%);
  • пациенты с хронической сердечной недостаточностью;
  • пациенты с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) или гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП);
  • пациенты с артериальной гипертонией, с гипертрофией ЛЖ;
  • пациенты с клапанными пороками сердца;
  • пациенты перед кардиохирургическими операциями;
  • пациенты с водно-электролитными расстройствами.

— Оценка эффективности терапии:

  • оценка антиаритмичекого лечения;
  • оценка проаритмического действия антиаритмических препаратов;
  • оценка адекватности контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии;
  • оценка работы постоянного электрокардиостимулятора;
  • оценка антиангинальной терапии.

— Диагностика ишемии миокарда:

  • подозрение на вариантную стенокардию;
  • диагностика бессимптомной ишемии миокарда;
  • наличие болевого синдрома в грудной клетке у пациентов, неспособных выполнить нагрузочную пробу;
  • диагностика «немой» ишемии при наличии положительной вэлоэргометрической (ВЭМ) пробы.

— Оценка прогноза заболевания — анализ вариабельности ритма сердца (ВРС):

  • постинфарктные больные с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 40%);
  • пациенты с хронической сердечной недостаточностью.

Противопоказаний к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ нет, кроме отказа пациента от процедуры.


Методика Холтеровского мониторирования

Май 12, 2011 Комментарии отключены

Современная холтеровская мониторная система — комплекс, состоящий из двух частей: переносного записывающего устройства и стационарного дешифратора. Дешифратор — это компьютер, снабжённый специальным программным обеспечением для анализа длительной записи ЭКГ. Наложение электродов и подключение кабелей

Электроды накладывают на обезжиренную, желательно скарифицированную кожу в местах наименьшей подвижности. Избегают свободного натяжения и перемещения кабелей.

Наложение электродов и система отведений
При холтеровском мониторировании используют систему отведений, отличную от стандартной, поэтому запись, зарегистрированная в отведениях при холтеровском мониторировании, отражает электрокардиографическую кривую только в 2 или 3 грудных отведениях (табл. 18). Наиболее частыйвариант расположения электродов при 2-канальной записи — из 4 электродов и одного нейтрального, которые формируют два отведения: одно — M(модифицированное)V5, второе — MaVF.

Таблица 18. Корреляция между отведениями холтеровского мониторирования и ЭКГ в 12 стандартных отведениях

Длительность записи
Длительность холтеровского мониторирования зависит от задачи исследования. При скрининговых обследованиях на угрожающие жизни экстрасистолы достаточно 12 ч наблюдения. При наличии синкопальных или полуобморочных состояний для поиска их причин необходимо дольше наблюдать ЭКГ — 24 ч и более. Для обнаружения динамики ST достаточно суток.

Дневник пациента
При холтеровском мониторировании ЭКГ рекомендовано вести дневник, в котором пациент отмечает самочувствие, жалобы, вид активной деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна.


Холтеровское мониторирование (ХМ)

Май 12, 2011 Комментарии отключены

Холтеровское мониторирование (ХМ) — непрерывная регистрация ЭКГ с помощью портативного устройства, которое больной носит на себе. После исследования портативное устройство снимают с пациента, электрокардиограмму переносят в стационарное устройство (компьютер) и подвергают анализу накопленную информацию.