Сердце

Дозированная физическая нагрузка Category

Преимущества и недостатки проб с физической нагрузкой

Май 11, 2011 Комментарии отключены

Преимущества электрокардиографических нагрузочных проб:
— относительная простота проведения;
— невысокая стоимость;
— одновременная оценка функционального статуса;
— безопасность: риск смерти 0,005–0,01%, риск остановки сердца 0,02%;
— высокая чувствительность при поражении ствола левой коронарной артерии и трёхсосудистом поражении.

Идеальный тест для пациентов с промежуточной претестовой вероятностью наличия ИБС.

Недостатки электрокардиографических нагрузочных проб:
— в среднем чувствительность и специфичность не превышают 70%;
— низкая частота выявления ИБС при однососудистом поражении;
— более низкая чувствительность и специфичность у женщин; более высокая чувствительность и низкая специфичность у пациентов пожилого возраста;
— необходимость достижения >85% максимальной ЧСС для получения надёжных результатов;
— технические проблемы (артефакты, смещение электродов, помехи, связанные с движением и дыхательными экскурсиями);
— невозможность локализации окклюзирующего поражения на основании депрессии сегмента ST (топическая диагностика возможна только при элевации сегмента ST).

Причины ложноположительных результатов при проведении нагрузочных проб:
— гипертрофия левого желудочка;
— исходные изменения сегмента ST или зубца T;
— обструкция выносящего тракта левого желудочка;
— гипервентиляция;
— нарушения внутрижелудочковой проводимости;
— электролитные нарушения;
— спазм коронарных сосудов;
— применение трициклических антидепрессантов.

Распространённые заблуждения относительно проведения проб с физической нагрузкой:
— отрицательная проба указывает на отсутствие ИБС (чувствительность метода не превышает 70%, таким образом, треть пациентов имеют ложноотрицательные результаты);
— пробу проводят пациентам с известной ИБС, особенно пациентам с постинфарктным кардиосклерозом (целесообразно проведение пробы только для определения прогноза и оценки эффективности терапии);
— пробу проводят пациентам без клинической симптоматики (диагностическая ценность пробы у этой категории лиц очень низкая).

При наличии показаний к проведению нагрузочных проб следует выбирать адекватный метод исследования.


Оценка прогноза физической нагрузки

Май 11, 2011 Комментарии отключены

На основании результатов нагрузочной пробы возможно выявление пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и коронарной смерти. Пациентам с ИБС на основании индексов риска рекомендуют определение прогноза (табл. 10).

Таблица 10. Определение прогноза на основании результатов нагрузочной пробы


* Индекс стенокардии: нет стенокардии = 0, стенокардия, не лимитирующая проведение исследования = 1, стенокардия, лимитирующая проведение исследования = 2. ** Изменение индекса систолического АД: увеличение >40 мм рт.ст. = 0,31–40 мм рт.ст. = 1, 21–30 мм рт.ст. = 2, 11–20 мм рт.ст. = 3, 10 мм рт.ст. = 4; снижение ниже исходного уровня = 5.

Стратификация риска больных с острым коронарным синдромом После стабилизации состояния на фоне медикаментозного лечения необходимо провести стратификацию риска для определения прогноза и показаний к катетеризации сердца.

— Низкий риск. Пациенты с отрицательным тропониновым тестом и низким риском по данным нагрузочного теста (отсутствие депрессии сегмента ST ?1 мм в 3 и более отведениях при мощности нагрузки более 90 Вт для мужчин и 70 Вт для женщин, т.е. II ступень по протоколу Брюса) при отсутствии симптоматики могут быть выписаны под наблюдение по месту жительства.

— Высокий риск. Пациентам с повышенным уровнем тропонина (тропонин Т >0,1 мкг/л) или высоким риском по данным нагрузочного теста (появление депрессии сегмента ST ?1 мм в 3 и более отведениях при достижении мощности нагрузки 90 Вт для мужчин и 70 Вт для женщин, т.е. II ступень по протоколу Брюса) рекомендовано незамедлительное проведение коронароангиографии до выписки из стационара.

У пациентов, не относящихся к группам высокого и низкого риска, тактика в отношении коронароангиографии и сроков её проведения определяется индивидуально.


Оценка коронарной недостаточности

Май 11, 2011 Комментарии отключены

Суммарно нагрузочную пробу оценивают по четырём критериям: положительная, отрицательная, сомнительная и недиагностическая.

— Положительной пробу считают, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывают на безболевую ишемию миокарда.

— Отрицательной пробу считают на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

— Сомнительной пробу считают в том случае, если у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено, отклонения сегмента ST не достигают 1 мм, выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение систолического АД более 10 мм рт.ст.

— Пробу считают неинформативной в тех случаях, когда пациенту не удалось достигнуть необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка <7 МЕТ), при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют.

Изменения сегмента ST служат наиболее надежными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда.

Положительной считают пробу, при которой у пациента появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j (рис. 1). При выявлении таких изменений чувствительность метода составляет 68%, специфичность — 77%,предсказующее значение положительного результата 70–80%.

Электрокардиографические изменения во время проведения нагрузочной пробы, указывающие на высокую вероятность наличия коронарной болезни сердца:
— раннее появление ишемических изменений (в течение 6 мин нагрузки);
— стойкая депрессия сегмента ST в течение 6 и более минут в восстановительном периоде;
— депрессия сегмента ST в пяти и более отведениях.

Клинические проявления во время проведения нагрузочной пробы, указывающие на наличие ишемии миокарда:
— индуцированная физической нагрузкой артериальная гипотония;
— индуцированный физической нагрузкой приступ стенокардии или его эквивалент;


Рис. 1. Варианты изменения сегмента ST при нагрузочных пробах: а) – горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б) – косонисходящее снижение; в) – медленное косовосходящее снижение; г) – быстрое косовосходящее снижение; д), е) – ишемический подъём сегмента RS–T; ж) – горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U. — появление третьего (S3) или четвертого (S4) тонов сердца или сердеч-
ного шума во время нагрузки.

Недиагностическими или сомнительными являются следующие изменения на ЭКГ.

— Появление клинически не значимых нарушений сердечного ритма:

  • монотопные желудочковые экстрасистолы;
  • предсердные или узловые тахиаритмии.

— Появление блокад:

  • первичная или вторичная АВ-блокада первого типа;
  • блокада ножек пучка Гиса;
  • гемиблок;
  • изменения АВ-проводимости.

— Изменение морфологии компонентов ЭКГ:

  • уплощение зубца Т;
  • изменения зубца Р <0,01 мм;
  • депрессия сегмента ST <0,10 мм.

Не имеющими диагностического значения являются следующие изменения во время проведения нагрузочной пробы:
— слабость, одышка, покраснение;
— неадекватно быстрый прирост ЧСС и АД;
— изменения на ЭКГ:

  • уменьшение интервала Q–T;
  • функциональная депрессия точки 0,2 мм продолжительностью менее 0,06 с;
  • заострение зубцов Т и Р;
  • уменьшение интервала P–R.

Оценка толерантности к физической нагрузке

Если продолжительность последней ступени нагрузки менее 3 мин, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W = Wнач + (Wпосл — Wнач) t/3,

где W — общая работоспособность; Wнач — мощность предыдущей ступени нагрузки; Wпосл — мощность последней ступени нагрузки; t — время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивают как «высокую», если W 100 Вт; «среднюю» — при равной 50–100 Вт; «низкую», если 50 Вт.

Функциональный класс ИБС определяется толерантностью к физической нагрузке.

При положительной пробе необходимо определить функциональный класс ИБС (табл. 9).


Стандартизация нагрузочных проб

Май 11, 2011 Комментарии отключены

В качестве показателей, выбранных для стандартизации и сравнения результатов нагрузочных проб, выбраны следующие:
— ЧСС;
— потребление кислорода при нагрузке (в МЕТ);
— пороговая мощность нагрузки (Вт);
— пороговое двойное произведение (систолическое АДЧСС10-2).

Заключение по протоколу электрокардиографической функциональной пробы с физической нагрузкой включает в себя следующие положения:
— интерпретация исходной ЭКГ;
— клинические проявления, наблюдавшиеся в ходе выполнения нагрузкии в восстановительном периоде;
— причина прекращения нагрузки;
— оценка мощности нагрузки в МЕТ;
— динамика АД;
— наличие и частота нарушений сердечного ритма;
— изменения на ЭКГ (тип и локализация) в течение теста.

Заключение:
— проба положительная;
— проба отрицательная;
— проба сомнительная;
— проба неинформативная.

Достигнутая нагрузка:
— максимальная;
— субмаксимальная.

Толерантность к нагрузке:
— высокая;
— средняя;
— низкая.


Интерпретация результатов нагрузочных работ

Май 11, 2011 Комментарии отключены

При интерпретации результатов теста необходимо учитывать всю полученную в ходе проведения исследования информацию.

Электрокардиографические данные:
— максимальная депрессия сегмента ST;
— максимальная элевация сегмента ST;
— тип депрессии сегмента ST (косонисходящая, горизонтальная, косовосходящая);
— количество отведений, в которых регистрировали изменения;
— продолжительность изменений сегмента ST в восстановительном периоде;
— индекс ST/ЧСС;
— индуцированные нагрузкой желудочковые нарушения ритма;
— продолжительность нагрузки до появления изменений сегмента ST.

Гемодинамические данные:
— максимальная достигнутая ЧСС;
— максимальное систолическое АД;
— максимальное двойное произведение;
— общая продолжительность нагрузки;
— гемодинамическая реакция на нагрузку;
— хронотропная недостаточность.

Клинические данные:
— индуцированная нагрузкой стенокардия;
— лимитирующие выполнение нагрузки клинические проявления;
— продолжительность времени нагрузки до возникновения приступа стенокардии.