Сердце

Диагностика артериальной гипертензии Category

Показания к консультации других специалистов

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Показания для направления в кардиологический диспансер или консультативно-диагностический центр.

— Подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ:

  • любые указания в анамнезе или физикальные признаки, позволяющие предположить вторичный характер АГ;
  • молодой возраст (появление АГ до 20 лет, необходимость медикаментозной терапии в возрасте до 30 лет);
  • повышение креатинина сыворотки, протеинурия или гематурия;
  • внезапное начало или ухудшение течения АГ.

— Трудности антигипертензивной терапии:

  • непереносимость нескольких лекарственных препаратов;
  • наличие противопоказаний к назначению нескольких классов препаратов;
  • плохая приверженность к лечению.

— Особые ситуации:

  • АГ при беременности;
  • подозрение на «гипертонию белого халата».

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Необходимо дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую АГ). Чтобы заподозрить вторичную АГ, врач должен ориентироваться на данные анамнеза и физикального исследования. При подозрении на вторичную АГ пациента необходимо направить в специализированное учреждение, где будет проведён дальнейший дифференциально-диагностический поиск.

— Данные анамнеза, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ:

  • случаи поликистоза почек у близких родственников;
  • болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (болезни паренхимы почек);
  • приём препаратов: оральные контрацептивы, карбеноксолон, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюкокортикоиды, НПВП, эпоэтин альфа, циклоспорин;
  • приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома);
  • приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

— Признаки, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ:

  • внешний вид, характерный для синдрома Кушинга;
  • кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);
  • пальпируемые увеличенные почки (поликистоз);
  • шум в проекции почечных артерий (реноваскулярная АГ);
  • сердечный шум или шум в прекардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты);
  • сниженный и замедленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).

Лабораторные исследования артериальной гипертензии

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Обязательные тесты.
— Биохимический анализ крови (глюкоза натощак, общий холестерин и холестерин ЛВП; триглицериды; креатинин, мочевая кислота и калий сыворотки).
— Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).
— Анализ мочи (тест-полоска и исследование осадка).
— ЭКГ.

Рекомендуемые дополнительные тесты.
— Эхокардиография.
— Ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий.
— Глюкоза плазмы после еды (если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л).
— С-реактивный белок (высокочувствительный).
— Микроальбуминурия (особенно важно при диабете).
— Количественная оценка протеинурии (при положительном качественном тесте).
— Исследование глазного дна (при тяжёлой АГ).


Анамнез и физикальное обследование артериальной гипертензии

Май 17, 2011 Комментарии отключены

Цели диагностики
— Оценка стабильности и степени повышения АД.
— Поиск причин симптоматической АГ.
— Поиск других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных или сопутствующих состояний.

Измерение АД
Измерение АД служит основой диагностики и лечения АГ. К сожалению, простые правила измерения часто не соблюдают, что приводит к искажению результатов, неверной диагностике и некорректному назначению терапии. Проблемы, общие для всех методов измерения АД.

Выбор точного прибора
Все приборы для измерения АД должны пройти проверку в соответствии с существующими стандартами. Результаты такой оценки для многих приборов можно посмотреть на сайте www.dableducational.org.

Физиологическая вариабельность АД
АД — весьма изменчивый гемодинамический параметр и зависит от многих факторов, включая эмоции, физические нагрузки, пищу, курение, приём алкоголя, дыхание и др. АД также зависит от возраста, этнической принадлежности и времени суток (ночью АД обычно ниже).

Измерение АД в кабинете врача

Приборы для измерения АД врачом
Ртутный сфигмоманометр остаётся эталонным прибором для измерения АД по Короткову и его продолжают использовать в ряде стран, несмотря на токсичность ртути. Анероидный сфигмоманометр, широко распространённый в России, обеспечивает необходимую точность измерения АД только в случае регулярной (не реже 1 раза в 6 мес) проверки и калибровки. Альтернатива ртутным и анероидным сфигмоманометрам — профессиональные автоматические приборы для измерения АД, обеспечивающие высокую точность измерения, хранение данных и исключающие ошибки в измерении, связанные с врачом (например, тенденцию к округлению цифр). Ограничивает применение профессиональных автоматических приборов их высокая стоимость.

Правила измерения АД
— Дайте пациенту спокойно посидеть в течение нескольких минут.
— Используйте сертифицированные приборы.
— Проводите по меньшей мере 2 измерения с интервалом 1–2 мин.
— Используйте стандартную манжету (12–13 на 35 см), при необходимости — манжету большого диаметра.
— Поместите манжету на уровне сердца.
— Спускайте воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).
— У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом измеряйте также АД в положении стоя.

Суточное мониторирование АД
Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традиционным измерением, когда его проводит врач: даёт информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течение суток, позволяет оценить влияние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью.

Когда следует проводить суточное мониторирование АД?

Определённые показания:
— подозрение на «гипертонию белого халата»;
— подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;
— подозрение на ночную АГ;
— определение степени ночного снижения АД;
— рефрактерная АГ;
— АГ при беременности.

Возможные показания:
— пожилой возраст;
— подбор антигипертензивной терапии;
— сахарный диабет 1 типа;
— оценка симптомов ортостатической гипотонии.

Кому проводить повторное суточное мониторирование АД?
— У пациентов с «гипертонией белого халата» желательно подтверждение диагноза через 3–6 мес с помощью повторного суточного мониторирования АД.
— При доказанной «гипертонии белого халата» и низком риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года.
— Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертензивной терапии зависит от тяжести АГ и ответа на лечение.

Домашнее измерение АД
Домашнее измерение (или самостоятельное измерение пациентом) АД даёт дополнительную информацию врачу и может улучшить приверженность к лечению у пациентов с АГ. Домашнее измерение АД нужно проводить с помощью точных приборов (желательно автоматических), врач должен объяснить пациенту процедуру самостоятельного измерения АД и осуществлять регулярный контроль.

Правила домашнего измерения АД.
— Измерение АД следует проводить после нескольких минут отдыха.
— Предпочтительно использование приборов с манжетой на плечо (а не на запястье).
— Желательно использовать прибор, запоминающий результаты измерений.
— В начале лечения или в процессе установления диагноза АГ необходимо проводить два измерения утром и два вечером каждый день в течение недели.
— При длительном наблюдении измерения АД нужно проводить в течение недели 1 раз в 3 мес.

Нормы АД отличаются при разных методах измерения (табл. 33).

Таблица 33. Референтные показатели для разных методов измерения АД

Что такое «гипертония белого халата» (изолированная офисная гипертония)?
— При измерении в кабинете врача АД стойко повышено (?140 и 90 мм рт.ст.).
— Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД в пределах нормы (среднесуточное <125 и 80 мм рт.ст, домашнее <135 и 85 мм рт.ст.).

У пациентов с «гипертонией белого халата» сердечно-сосудистый риск ниже, чем у больных со стойким повышением АД по данным суточногоили домашнего измерения. Однако необходимо динамическое наблюдение этой группы пациентов.

Что такое амбулаторная (скрытая) гипертония?
— При измерении в кабинете врача АД в пределах нормы.
— Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД стойко повышено.

Сбор анамнеза
— Выяснить длительность и степень повышения АД в прошлом.
— Факторы риска:

  • наличие АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета у близких родственников;
  • курение;
  • уровень физической активности;
  • особенности рациона питания.

— Симптомы поражения органов-мишеней:

  • головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;
  • cердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отёки нижних конечностей;
  • почки: жажда, полиурия, гематурия;
  • периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

— Предшествующая антигипертензивная терапия (препараты, дозы, эффективность).

Физикальное исследование
— Признаки поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, периферические артерии):

  • головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений;
  • сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, желудочковый галоп, хрипы в лёгких, отёки;
  • периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, кожные ишемические нарушения.