Сердце

Неотложная помощь при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда Category

Кардиогенный шок

Май 4, 2011 Комментарии отключены

Кардиогенный шок — наиболее грозное гемодинамическое осложнение инфаркта миокарда. Характеризуемое чрезвычайно высоким уровнем летальности, которая при истинном шоке достигает 80-90%, а при ареактивном 100%, это осложнение встречается при остром инфаркте миокарда в 10-25% случаев.

Диагностические критерии кардиогенного шока на ДГЭ:
— снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (для больных с артериальной гипертензией 100-110 мм рт.ст.);
— низкое (менее 20-25 мм рт.ст.) пульсовое давление;
— наличие «периферического микроциркуляторного синдрома»: бледность, цианоз, потливость, снижение температуры тела;
— олигурия, анурия.

В работе врача «скорой помощи» можно использовать следующую классификацию кардиогенного шока:

1. Рефлекторный кардиогенный шок или коллапс.

Характеризуется снижением минутного объема сердца в результате подавления насосной функции миокарда и снижения сосудистого тонуса рефлекторным влиянием из зоны повреждения. При этой форме шока отчетливый положительный эффект может быть достигнут адекватным обезболиванием (Морфин или нейролептаналгезия). (см. «Лечение неосложненного инфаркта миокарда»).

2. Аритмогенный тахисистоличесий и брадисистолический кардиогенный шок.

Устранение нарушения ритма сердца обычно приводит к исчезновению признаков шока. Несвоевременно проведенные или не¬достаточные лечебные мероприятия при рефлекторном шоке могут привести к его трансформации в истинный шок как в случае аритмогенного, так и рефлекторного шока.
3. Истинный кардиогенный шок.

Как правило, он развивается при некрозе 40% и более мышечной массы сердца, а также при повторных крупноочаговых инфарктах. Лечебные мероприятия включают в себя применение негликозидных инотропных средств (рис. 7).

Допамин вводится в дозе 200 мг в 400 мл изотонического раствора или 5% глюкозы. Скорость введения в пределах от 5 до 15 мкг/кг*мин обеспечивает положительный инотропный эффект, не вызывая при этом вазоконстрикции и риска возникновения опасных аритмий.

Добутамин в отличие от Допамина обладает более мощным инотропным действием, слабо влияет на ЧСС, снижает заклинивающее давление в легочной артерии. Вводится он в дозе 250 мг в 500 мл изотонического раствора или 5% глюкозы с начальной скоростью 2,5 мкг/кг*мин. Максимальная скорость введения — 15 мкг/кг*мин.

Сохранение стойкой гипотонии ниже 60 мм рт.ст. на фоне введения инотропных препаратов дает основания к присоединению к терапии Норадреналина (скорость введения в сочетании с Допамином не более 8-10 мкг/мин).

Опыт четко показывает, что степень тяжести кардиогенного шока зависит не только от объема поражения миокарда, но и лежит в прямой зависимости от длительности периода с момента его проявлений до начала активной терапии. Таким образом, своевременность выявления признаков шока и максимально быстрая коррекция артериального давления оказываются для врача «скорой помощи» первостепенной задачей. Наиболее эффективным способом компенсации кровообращения при остром инфаркте миокарда (до 6 часов, иногда до 12 часов) является восстановление коронарного кровотока, что может быть достигнуто на догоспитальном этапе методом системного тромболизиса в условиях специализированной бригады или бригады интенсивной терапии.

4. Ареактивный кардиогенный шок.

Клинически характеризуется отсутствием эффекта от применения возрастающих доз прессорных аминов.

Отдельно следует рассматривать кардиогенный шок, возникающий в результате распространения инфаркта миокарда на правый желудочек (встречается примерно в 20-25% случаев инфаркта миокарда нижней локализации). Он развивается вследствие правожелудочковой недостаточности по механизму гиповолемического шока и требует проведения активной плазмозамещающей терапии: быстрая внутривенная дробная (по 200 мл) инфузия Полиглюкина до получения положительного гемодинамического эффекта, либо до появления признаков левожелудочковой недостаточности.

Самостоятельная госпитализация больных с осложненными формами инфаркта миокарда линейными бригадами, допускается только в случаях оказания помощи на улице и в общественных местах. Во время транспортировки необходимо продолжать ингаляцию кислорода и медикаментозную терапию по показаниям.


Осложнения острого инфаркта миокарда

Май 4, 2011 Комментарии отключены

Во всех случаях выявления осложнений острого инфаркта миокарда, независимо от сроков, а также глубины поражения сердечной мышцы, вызов специализированной бригады «на себя» обязателен. При этом в ожидании специализированной бригады должны проводиться как общие лечебные мероприятия, так и терапия соответствующего осложнения.

К основным осложнениям острого периода инфаркта миокарда относятся:
— Нарушения ритма и проводимости сердца;
— Острая левожелудочковая недостаточность;
— Кардиогенный шок.

Нарушения сердечного ритма

В условиях догоспитального этапа следует различать:
А. Наджелудочковые аритмии;
Б. Желудочковые аритмии;
В. Фибрилляцию желудочков;

Задачи и объем медицинской помощи при осложнении инфаркта миокарда аритмией определены в таблице «Аритмии при остром инфаркте миокарда» (Табл. 2).

При этом необходимо помнить следующие правила:
— недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и препаратов, блокирующих β-адренорецепторы из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов;
— не следует пытаться купировать единичные монотонные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, т.к. риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии;
— по той же причине нецелесообразно купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии;
— если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, допустима только электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия);
— терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться только под контролем ЭКГ.

Таблица   2.   Аритмии   при   остром инфаркте миокарда
Аритмии

Объем терапии Задача бригады на догоспитальном этапе

Наджелудочковые экстрасистолии Не требуют лечения на ДГЭ
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия Обзидан до 5 мг в/венно медленно или Кордарон 150-300 мг в/венно Верапамил 5-10мг в/венно болюсом (не разводить!) Восстановление синусового ритма
Мерцание-трепетание предсердий Кордарон 150-300мг в/венно медленно или Обзидан 2-5 мг или Верапамил 5мг в/венно болюсом (не разводить!) Не купировать на ДГЭ! Терапия проводится только при выраженной тахисистолии (ЧСС >140 в мин)
Желудочковые экстрасистолы Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом,

затем 200 мг капельно в Изотоническом р-ре (2 мг в мин) или

Магния сульфат 25%-20 мл

(Кормагнезин 20%-20 мл) в/венно медленно

Купирование частых, ранних, групповых, полиморфных экстрасистол (3-5 градации по B.Lown)
Желудочковая

тахикардия:

а) однонаправленная Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом,

затем 200 мг капельно в Изотоническом р-ре (2 мг в мин)

Восстановление синусового ритма
б) полиморфная

(веретенообразная,

Torsade de pointes)

Магния сульфат 25%-20 мл (Кормагнезин 20%-20 мл) в/венно медленно Восстановление синусового ритма
Фибрилляция желудочков 1. Прекордиальный удар

(При наличии дефибриллятора -   немедленная дефибрилляция разрядами 250, 300,350 Дж)

2. НМС, ИВЛ (Не прекращать до прибытия спецбригады!)

3. Адреналин по 1 мл в/венно каждые 5 минут

Поддержание жизненных функций до прибытия спецбригады.

Нарушения сердечной проводимости встречаются при остром инфаркте миокарда в 8-12% случаев, чаще при задней локализации. Развивающийся некроз сердечной мышцы создает благоприятные условия для развития аритмогенных брадисистолических осложнений.

Отсрочка мероприятий, направленных на учащение ритма сердца, способствует быстрой трансформации брадиаритмогенной недостаточности в истинный кардиогенный шок.

При синоатриальной и проксимальной атриовентрикулярной блокаде ΙΙ-ΙΙΙ степени, учащение ритма может быть достигнуто внутривенным болюсным введением 0,5-1,0 мл 1% раствора Атропина. Противопоказания к его использованию могут не учитываться, если брадикардия сопровождается гемодинамическими нарушениями.

В случае дистального типа атриовентрикулярной блокады, замещающий источник ритма располагается в структурах ножек пучка Гиса, либо волокнах Пуркинье (водители ритма ΙΙ-ΙΙΙ порядка), что делает применение Атропина неэффективным. Добиться некоторого временного увеличения числа желудочковых сокращений, в ряде случаев можно внутривенным капельным или медленным струйным введением симпатомиметиков (изупрела, астмопента, алупента, допмина). Однако препараты этого ряда способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде, поддерживают высокий риск развития опасных аритмий, и усугубления гемодинамических нарушений. Методом выбора при дистальных блокадах на догоспитальном этапе является временная эндокардиальная или пищеводная электростимуляция сердца.

Таблица 3. Лечение атриовентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда
A-V блокада II ст. 2:1 (I и II тип) Как правило, не требует терапии на ДГЭ
Далекозашедшая блокада (3:1 и более) и полная

A-V блокада (III ст.)

а) проксимальная

(QRS < 0,1 сек,

ЧСC > 40 в мин)

1. Атропин 0,1% — 0,5-1,0 в/венно

2. Преднизолон 60-90 мг в/венно

Учащение ритма.

При отсутствии эффекта — временная электрокардиостимуляция

б) дистальная

(QRS > 0,1сек,

ЧСС < 40 в мин)

Только временная электрокардиостимуляция Терапия сопутствующих осложнений. При затяжном приступе МЭС – реанимационные мероприятия

Лечение неосложненного инфаркта миокарда

Апрель 29, 2011 Комментарии отключены

Порядок терапевтических мероприятий и дозы лекарственных препаратов в зависимости от глубины поражения миокарда представлен в «Протоколе лечебных мероприятий при остром инфаркте миокарда» (рис.6).

Общие мероприятия при лечении острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе складываются из:
— обезболивания;
— уменьшения преднагрузки;
— снижения потребности миокарда в кислороде;
— ограничение зоны некроза.

Рис. 6. Протокол лечебных мероприятий
при остром неосложненном инфаркте миокарда


Необходимость обеспечения постоянного доступа к венозному руслу путем катетеризации периферической вены, обусловлена возможностью проведения срочной инфузионной терапии при внезапном развитии тяжелых осложнений инфаркта миокарда.

Начинать лечение необходимо с сублингвального применения нитроглицерина (или распыления во рту Изокета). Нитропрепараты обеспечивают антиангинальный эффект, осуществляют периферическую вазодилатацию. Кроме того, применение нитратов является дополнительным дифференциально-диагностическим средством.

Аспирин, являясь мощным ингибитором агрегации тромбоцитов, препятствует увеличению тромбообразования, чем способствует ограничению зоны некроза.

Адекватное обезболивание достигается внутривенным введением Морфина. Помимо аналгетического действия, Морфин обеспечивает также уменьшение притока крови к сердцу и снижение периферического сосудистого сопротивления. В ряде случаев, когда применение Морфина противопоказано (брадикардия, бронхоспазм, угнетение дыхания, индивидуальная непереносимость), возможна замена его на синтетический аналог Фентанил, препарат короткого действия. Применение Анальгина и других ненаркотических аналгетиков, а также Трамала, допустимо только в качестве потенцирующего наркотические препараты средства, но не в виде самостоятельного аналгетика. Использование Промедола или Омнопона для купирования болей при инфаркте миокарда нежелательно, т.к. эти средства не обладают достаточной аналгезирующей эффективностью и не оказывают необходимого влияния на гемодинамику.

Известно, что введение β-адреноблокатора Обзидана в острой фазе инфаркта миокарда активно способствует снижению потребности в кислороде, облегчает купирование болевого приступа, уменьшает вероятность аритмических осложнений и разрыва сердечной мышцы. Однако вводить препарат необходимо только при отсутствии противопоказаний и под постоянным контролем ЭКГ.

При “Q”-образующем инфаркте миокарда со сроками от начала заболевания до 12 часов, дальнейшую тактику определяют необходимость скорейшего проведения системного тромболизиса, а также более высокий риск внезапных осложнений. Поэтому для проведения дальнейших лечебных мероприятий должна быть вызвана специализированная бригада кардиологического профиля. Введение Гепарина таким больным противопоказано.

При условии полного купирования болевого приступа и отсутствии осложнений, госпитализация этих больных осуществляется врачебной бригадой самостоятельно. Разумеется, для безврачебных бригад вызов «на себя» является обязательным во всех случаях подозрения на инфаркт миокарда; профиль направляемой бригады определяется оперативным отделом на основании существующего положения.


Острый инфаркт миокарда

Апрель 29, 2011 Комментарии отключены

Острый инфаркт миокарда — это остро возникший дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце в результате полного или почти полного прекращения кровотока в венечной артерии. Это проявляется некрозом определенного участка сердечной мышцы вследствии прекращения кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии. Причиной инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является тромбирование коронарного сосуда в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки.

Диагноз острого инфаркта миокарда в условиях бригады скорой медицинской помощи ставится, прежде всего, на основании жалоб и осмотра больного. Сочетание признаков, представленных на рис. 5, позволяет установить заболевание с высокой степенью достоверности. При постановке диагноза нужно помнить о возможной атипичной локализации болей, вероятного начала инфаркта миокарда по типу астматического статуса или абдоминального варианта.

ЭКГ-исследование при подозрении на острый инфаркт миокарда обязательно, т.к. анализ электрокардиограммы дает возможность не только подтвердить диагноз, но и определить патогенетически обоснованную терапию.

Необходимо различать “Q”-образующий (по старой классификации — крупноочаговый и трансмуральный) инфаркт миокарда и “Q”-не образующий (мелкоочаговый и интрамуральный) инфаркт миокарда.

Рис.5. Алгоритм диагностики острого коронарного синдрома
и инфаркта миокарда без ЭКГ- исследования

При “Q”-образующем инфаркте миокарда в острейшей фазе заболевания выявляется подъем сегмента “ST” и образование в дальнейшем патологического зубца “Q”.

Патоморфологически, “Q”-образующий инфаркт миокарда подразумевает наличие окклюзирующего тромбоза проксимального отдела какой-либо коронарной артерии, что определяет показания к проведению срочной тромболитической терапии.

“Q”-не образующий инфаркт миокарда на ЭКГ проявляется снижением сегмента “ST” или отрицательными «коронарными» зубцами “T”; зубец “Q” в последующем не образуется. “Q”-не образующий инфаркт миокарда как правило, возникает при неокклюзирующем поражении какой-либо венечной артерии. Очевидно, что проведение тромболитической терапии при этом не эффективно и нецелесообразно.


Нестабильная стенокардия

Апрель 29, 2011 Комментарии отключены

Нестабильная стенокардия — это синдром, по своим клиническим проявлениям занимающий промежуточное транзиторное положение между основными патоморфологическими формами ИБС — острым инфарктом миокарда и хронической стабильной стенокардией. Нестабильная стенокардия характеризуется тяжелой, но преходящей ишемией миокарда, длительность которой составляет до 8 недель.

В таблице 1 приведены основные клинические формы нестабильной стенокардии.

Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии

Вид стенокардии Клиническая характеристика
Впервые возникшая стенокардия До 1 месяца после  возникновения первого приступа
Прогрессирующая стенокардия Возникает на фоне ранее стабильного течения ИБС, проявляется внезапным учащение приступов, увеличением их длительности, тяжести, снижением эффективности нитратов при обычной для данного пациента физической нагрузке
Ранняя постинфарктная стенокардия Развивается в сроки от 2 суток до 3-4 недель после возникновения острого инфаркта миокарда; приступы возникают в покое или при минимальной физической нагрузке

Нередко приступ нестабильной стенокардии сопровождается изменениями на ЭКГ, которая может быстро нормализоваться на фоне лечения. Наиболее часто наблюдается транзиторное горизонтальное снижение сегмента “ST” или формирование отрицательных зубцов “T” в двух и более смежных отведениях.

Иногда регистрируется подъем сегмента “ST”, что свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.

Относительно высокая вероятность исхода НС в острый инфаркт миокарда определяет лечебную тактику и показания к госпитализации при данной патологии.

Терапевтические мероприятия проводятся у больных с НС при наличии болевого приступа на момент оказания помощи и соответствуют мероприятиям при остром “Q”-не образующем инфаркте миокарда (см. «Протокол лечебных мероприятий при остром инфаркте миокарда»).

Все больные с нестабильной стенокардией подлежат обязательной госпитализации в БКР, минуя приемное отделение